Câncer de mama com metástases no fígado: como o tratamento é planejado?

Boa noite pessoal eu sei que já estavam com saudade das nossas Live Então hoje a gente tem aí mais uma live do cat pessoal quero apresentar que hoje nós temos aqui uma convidada ilustre a Doutora Alexandra Loureiro Alexandra é uma oncologista clínica e pós-graduada em um único genética Então hoje a gente vai ter uma live bem bacana E quem vai conversar um pouquinho com Alexandra é o Dr Fábio Luiz vester o cirurgião do Aparelho Digestivo do centro de cirurgia digestiva o Caio Então vamos lá boa noite Alexandra Obrigado mas ele está aqui com tudo bem Boa noite a todos nossos ouvintes que estão a nos assistindo agora se virão aí nos próximos dias e assim é um prazer enorme agora a gente está voltando com as nossas lives e podendo conversar sobre assuntos novos digamos assim que tanto nos questionam no nosso dia a dia e para isso então hoje brincamos a uma craque no assunto aí que a Doutora Alexandra para falar um pouco sobre as metástases no fígado do carcinoma de mama que é uma é uma patologia que nos ocorre com uma certa frequência e que muitas vezes o próprio câncer de mama tem uma frequência importante dentro da nossa sociedade um impacto importante na vida de todas as mulheres é uma preocupação constante inclusive que gera ele ele campanhas e nossa sociedade Nossa comunidade e frequentemente esses pacientes são atingidos por metástases no fígado E aí vem um certo diria até desespero Muitas vezes os pacientes o que fazer agora poxa as lesões atingiram fibra agora não tem chance mais E isso não é verdade então assim existem n possibilidades de tratamento sim para as metástases no fígado do carcinoma de mama e essa ideia hoje à noite a gente discutiu um pouco a respeito disso então assim eu acho que a primeira coisa quando a gente fala em câncer de mama em metástases hepáticas de câncer de mama é a gente em primeiro lugar tranquilizar o paciente porque o que a gente tem visto em termos detalhadamente sistêmicos nos últimos anos é realmente assim são umas as notícias que a gente tem visto em termos de desenvolvimento de drogas e aprovação dentro de novas drogas que nós estamos vendo é a primeira coisa assim que é importante a gente deixar claro que o câncer por si só mesmo em estágios iniciais é uma doença que é considerada como um potencial sempre deve ver algumas célula que tem escapado para a circulação e eventualmente essa célula pode depositar em qualquer parte do nosso corpo e especialmente o fígado hoje falando aqui nessa questão do fígado mas quando a gente fala em câncer de mama Isso está muito relacionado ao subtipo da doença então a gente sabe que câncer de mama é um eu sempre digo para os pacientes é um nome que a gente diz assim é um nome heterogêneo para uma patologia que nós temos diversos sobrenomes para essa doença então nós temos o sobrenome que é um nominal nós temos sobrenome que é o redor negativo nós temos negativos que são basais então conforme é o tipo esse sobrenome a gente tem um risco maior desta doença vira apresentar uma recidiva ou já se apresentar com metástase em algum dos órgãos está então assim quando a gente fala principalmente em câncer de mama o local mais frequentemente acometido por metástase metástases são os ossos então é o primeiro lugar normalmente isso acontece nos tumores que são os nominais o que que são os tumores nominais são aqueles tumores que possuem a presença de receptores de estrógeno e progesterona na superfície da célula neoplasia ou seja são tumores que eles se alimentam dos próprios hormônios ou da paciente ou de hormônios exóticos quando nós falamos em metástases mais hepáticas metástases mais viscerais normalmente são pacientes que tem tumores com um alto grau nuclear ou seja então tumores que são ou híbrido em que a gente tem a presença do Hair 2 com a presença de algum grau de receptores de estrógeno progesterona e os tumores triplo negativos que aí além de metástases no fígado e no pulmão também a gente tem o maior risco de acometimento de para o sistema nervoso central Então a primeira coisa é isso a gente saber Ah eu tenho uma paciente que é luminal eu estou pesquisando eu estou vendo que essa paciente tem uma deterioração clínica que pode ser uma possibilidade aonde que eu vou buscar doença isso é uma coisa que oncologista ele deve saber como é que ele vai procurar onde é que ele vai procurar porque se ele não procurar Talvez ele não acha acho que assim é importante dentro dessa dessa toalhinha de pensamento assim a realização sempre de exames de boa qualidade a gente não se contentar por exemplo com um simples raio-x ou de tórax por exemplo ou uma ecografia que sei lá onde foi feita e por quem foi feita então a qualidade dos exames para detecção sobre tudo detecção precoce que vai impactar muito nos tratamentos não só na escolha do tratamento quimioterápico mas também em uma eventual indicação cirúrgica posterior é importante então uma ótima qualidade de exame então a gente não se contentar com os exames muito simplistas digamos assim eu sempre digo assim que quando a paciente vem pela primeira vez é a nossa principal chance da gente saber exatamente o que essa paciente tem no diagnóstico que é o principal momento a gente tentar se esclarecer de todas as formas Às vezes a gente vê paciente esse aí tem um nódulo no fígado aí ela fez uma tomografia a tomografia em conclusiva a pediu às vezes uma complementação com uma eco eco também em conclusiva E aí às vezes a paciente se perde nesse caminho e na verdade talvez ela tenha que fazer uma ressonância talvez ela tenha que fazer uma ressonância com o contraste específico daqui a pouco ela vai ter que fazer um pet agora nós já temos por exemplo também o pet que tem também a possibilidade do da marcação como estrógeno que é o exame mais sofisticado hoje em dia que a gente tem para câncer de mama então a gente pensa a evolução em termos da imagem ela é Ela é impressionante assim porque a gente tem visto E sabe que às vezes se tu fizer o estadiamento é bem feito no início às vezes tu pensa assim ah eu vou fazer um tratamento que é adjuvante eu vou fazer uma quimioterapia só que se eu não tem essa paciente daqui a pouco eu perdi algumas pacientes que eram metastáticas às vezes com metástases indolentes e poderia tratar essa paciente com hormônio com drogas alvo e poupar ela da quimioterapia em um cenário Inicial então eu acho que isso é fundamental o trabalho muito bem feito no início está tanto para a determinação então do estadiamento completo da paciente bem como a determinação do subtipo molecular dessa doença eu acho que é perfeito dentro dessa mesma linha Então acho que é uma outra coisa interessante é pontuar até para situar o público que está assistindo dentro da característica endêmica da do carcinoma de mama então aqui no segundo as últimas informações os institutos que que porgnosticam o número de cânceres de mama em 2023 até tem os números aqui se espera 73.610 novos casos de câncer de mama no Brasil neste ano agora de 2023 e isso é um número certamente subestimado aqui no Brasil se a gente olhar a mesma população ou uma população semelhante nos Estados Unidos no Brasil a ano passado a estimativa era de quase 300 mil casos então assim Teoricamente 73 não são 73 mil Talvez seja 100.120 a gente não tem esse número exato aqui no Brasil ainda tem vários vieses em termos de de estatística para prognosticar a quantidade de novos pacientes que a gente vai ter anualmente mas o dado interessante é que vamos vamos tomar esse número Vamos assumir como real que 73 mil novos casos no Brasil em 2023 Teoricamente ao longo do tempo nós teríamos que ter 30% de pacientes com metástases então Isso daria cerca de Vamos botar um número Redondo 21 22 mil novos desculpe 21 22 Mil casos em algum lugar certo desses 21 22 Mil casos cerca de 5 a 10% se nós pegarmos um número de 10% nós teríamos de todo o Brasil cerca de dois a três Mil casos ano de metástases no fígado porque cinco a 10% São de metais isoladas no fígado e se a gente vai olhar e juntar todos os casos do Brasil inteiro operados de no fígado de Carcinoma de mama não chega sem no ano no Brasil inteiro então assim a maior parte dos pacientes infelizmente chegam em uma situação muito tardia ou sem diagnóstico ou com diagnóstico subestimado Enfim então a importância aí eu volto na história assim da importância de realizar bons exames ao longo do acompanhamento com os oncologistas Para que essas metástases possam ser diagnosticadas ainda de uma forma precoce e ainda passíveis de tratamento e eu acho que uma coisa interessante para a gente colocar aqui é que não adianta oncologista pensar em algum tratamento local para as metástases ou decepção ou a doação ou que memorização quando o paciente esgotou todas as linhas de tratamento sistêmico a gente tem que criar um cenário que seja um cenário ideal para se pensar em um tratamento local e qual é o melhor cenário o melhor cenário quando a paciente está fazendo um tratamento e ela está respondendo então assim ela tem enquanto ela tem a benefício Clínica E também enquanto ela tem a controle dos outros sítios se ela tem metástase em outros sítios se ela tem essa doença Extra hepática também controlada se a gente esperar paciente perder performance perder a condição Clínica a performance assim é o que que é a nossa performance é um instrumento que a gente utiliza para avaliar Qual é a condição Clínica do ou seja o que o paciente consegue fazer das suas atividades diária diárias o que que ele consegue fazer com autonomia ou seja o quanto ele perdeu da sua autonomia a gente leva em consideração na área na hora de indicar um tratamento na hora de avaliar se o paciente vai suportar um tipo de terapia Então isso é fundamental a gente não consegue indicar nenhum tipo de tratamento sem avaliar muito bem clínicamente o paciente então assim ó não é no final não é na linha final depois que a paciente já fez três quatro cinco meses daqui minha terapia já usou todas as minhas hormonais que a gente vai pensar em cirurgia isso tem que ser trazido para o início do tratamento perfeito essa questão de do início de tratamento tu imagina assim que boa parte dessas lesões poderiam ser muitas vezes ressecadas e aí às vezes as pessoas confundem que o tratamento quimioterápico ou tratamento cirúrgico são tratamentos colhendentes ou tratamentos que se competem E isso não é verdade Na realidade são tratamentos complementares é justamente a associação da quimioterapia com a cirurgia que vai permitir com que o paciente cronifique essa doença então o conceito hoje em dia de cronificação da doença é importante Então nós não podemos ter a peste aqui de repente a quimioterapia ou a cirurgia isoladamente vão curar doente na realidade nós vamos jogar a coisa no tempo para selecionar os pacientes então um joga bola para o outro aqui no terapia então controla a Biologia tumoral que permite com que nós tenhamos um resultado cirúrgico melhor por sua vez a quimioterapia vai lá e complementa no pós-operatório leve esse paciente mais tempo caso ele ainda tenha alguma lesão uma volta do tumor a gente tem uma constante evolução dos tratamentos quimioterápicos cada vez mais efetivos que permitem então um novo ciclo de ou quimioterapia ou Associação de cirurgia é um radiofrequência enfim alguma outra situação que vai sempre jogando esse paciente para frente e é importante a gente lembrar que a medida que o Tempo Passa em uma doença que inicialmente era sistêmica ou seja cometia todo o organismo ela começa a se tornar localizada E no momento que ela se localiza a gente começa a ter mais efetividade sobre o tratamento E aí para isso agora Tem ele novidades que estão surgindo para isso aí eu sempre sempre digo assim o backbon é a Claro a gente nunca vai esse paciente dificilmente ele vai ficar sem um tratamento oncológico sem um tratamento símico o que que é o tratamento de tratamento que Eu ofereço que eu administro o paciente ou por via intramuscular ou endovenosa ou via oral e que ele vai se espalhar na circulação então Teoricamente todos os tecidos serão então afetados por esse tratamento e esse tratamento ele vai ser complementado com tratamentos locais no caso com medidas para controle local da doença e eu acho que a gente sempre tem que levar como Nossa principal expertise a neoplasia de coluna como a gente aprendeu com a neoplasia de colo é a gente viu que que o a História Natural dessa doença mudou drasticamente desde que a gente começou a operar fígado Então hoje a gente não não paciente tem a dizer que a gente recebe os PA assim como o fígado com muita metástase a gente pensa assim ah antigamente dizia que o paciente era meio ressecado mais de três quatro metades e ressecava hoje não existe mais esse conceito Quanto tu tem possibilidade de operar nossa ideia operar o paciente ou Alexandra E qual é o tratamento de primeira linha dessas lesões existe um tratamento de primeira linha o tratamento de primeira linha vai depender muito como eu comentei antes do subtítulo histológico está dessa doença então por exemplo se eu tiver um tumor que é um tumor iluminado Ou seja que ele responde essa questão da manipulação hormonal é com relação aos receptores da estrógeno progesterona e a paciente estiver em uma boa condição Clínica não estiver em crise visceral a nossa ideia é sempre usar um tratamento então hormonal em combinação com inibidor da disciplina está é uma é um grupo novo de medicações que na verdade vai agir em uma das vias de proliferação do câncer de mama se nós tivermos um tumor que é R2 super Expresso nós vamos entrar com medicações com combos de medicação visando é o bloqueio dessa via do Hair 2 e se nós tivermos um tumor que é triplo negativo que é mama considerado mais agressivo aí então hoje a nossa o nosso casamento stander é a quimioterapia combinada com imunoterapia está então assim de uma forma bem geral isso seria um tratamento de primeira linha está E sempre levando E se for assim gente que tem a crise literal o que que é a crise visceral é a paciente que se apresenta como sintomas sistêmicos das metástases ou metais pulmonares ou hepáticas ou ossos aí muitas vezes nessa paciente a gente precisa Começar o tratamento quimioterápico porque a gente precisa ter uma taxa de resposta ou seja preciso tirar essa paciente da crise para depois de repente eu consegui fazer um escalonamento do tratamento utilizar o tratamento um pouco mais branco Se for possível E aí a gente inicia o tratamento a ideia Sempre iniciar o tratamento e dentro de dois meses 45 dias dois meses repetiu os exames para mim ver como é que está sendo a resposta dessa paciente e se essa paciente ela tem uma uma resposta Clínica E se ela tem condições de ser operada então se ela tem uma doença que é potencialmente ressecada é a tendência é a gente encaminhar já para uma consultoria com o cirurgião Ah isso era uma das coisas que eu ia te perguntar então e quando não é possível operar o que que faz são outros tratamentos quimioterápicos sim aí é claro que se a paciente não responde a uma primeira linha a gente vai utilizar a linha subsequentes de tratamento E se o paciente se o tratamento cirúrgico é claro o Fábio pode falar um pouco mais mas se o tratamento cirúrgico ele não é factível naquele momento nós temos outras opções para controle local como a rádio frequência aqui memorização que é uma possibilidade ou a própria embolização Não só que memorização mais aqui a embolização de alguns Ramos ali das artérias do fígado Então são possibilidades de tratamento o Fábio e me diz uma coisa onde que as metástases ocorrem assim ou a frequência a doutora comentou agora a pouco até a frequência mais a maior frequência É nos ossos principal local de instalação das metástases do carcinoma de mama senão no primeiro momento mas ao longo do tempo segundo lugar é o pulmão e o fígado Então passa a ser o terceiro lugar mas o fígado é um quando instalado no fígado ele é um sinal de mal prognóstico nessa história toda justamente quando a gente olha os tempos as quedas de sobrevida isso não quer dizer que não se tenha tratamento ou que o tratamento vai ser efetivo para isso como a doutora Alexandre colocou muito bem e isso é particularmente importante no cartão de mama é a Biologia o tipo biológico de cada um dessas metas então se ela metástase iluminar o ar iluminar o b em tecido correto ou triplo negativo enfim Esse é um dos pontos mais definidores de qualquer tratamento já no início e o segundo ponto que para nós aí quando chega na parte cirúrgica como ela colocou agora pouco no sentido de que faz o tratamento que me terá porque a gente vai reavaliar se teve uma boa resposta ou não o que que é uma boa resposta nesses pacientes primeiro não surgir mais lesões segundo se possível lesão diminuir de tamanho porém Muitas vezes os paciente sendo angustiam porque diz ah eu fiz três quatro cinco seis meses de tratamento e a lesão não mudou de tamanho então eu não tive resposta não não é verdade o fato da lesão se mantém estável Ela é uma resposta positiva isso nos coloca então a o comportamento biológico desse tumor se ele se ele se ele é um tumor mais aspas tranquilo Benigno em termos de evolução ou se ele é um tumor mais agressivo em termos de evolução também é importante para nós dentro da cirurgia não só para nós mas a própria Alexandra também na definição desse tratamento pré-cirúrgico é que muitas vezes a metade ocorre dois três quatro cinco anos depois do tratamento primário do câncer de mama então a mulher tirou a mama fez o tratamento Inicial e a metade vem se desenvolver anos depois isso também é importante porque denota o comportamento biológico dessa lesão tumoral de como esse tumor está se comportando no corpo dessa paciente então para nós hoje em dia uma das coisas importantes dentro da cirurgia definir os critérios que que são favoráveis a uma recepção de um câncer de mama então vou começar pelos critérios biológicos que a doutora citou agora há pouco então o luminar o b e o enriquecido por Hair são os mais favoráveis são justamente esses que dão um melhor prognóstico quando associado a quimioterapia e a cirurgia não que os outros não possam ser tratados também mas em termos de primeira escolha seriam os melhores digamos assim o fato de o paciente desenvolver uma metástase três anos ou mais depois do tumor primário da retirada do tumor primário é um ponto importantíssimo também o lapso de tempo Entre a retirada do tumor primário e o aparecimento da metade então Se isso for mais de três anos é extremamente favorável se a lesão for menor se cada uma dessas lesões do fígado foram de 3 cm também é um outro ponto favorável pacientes com menos de 60 anos também favorável agora me fugiu algum outro ponto mas diria sem questão os principais outras situações também importante não adianta tirar tumor pela metade então assim se vai fazer cirurgia é importante que as lesões que são visíveis ou detectáveis por tomografia ressonância ou um pet que elas sejam completamente retiradas então a gente sempre deve retirar o tumor não é só o tumor se tira o tumor e uma margem de Segurança ao redor desse tumor para a gente ter o que se chama de margens negativas Então sempre que a gente tiver uma associação desses fatores que você tem agora pouco sim a possibilidade de uma sobrevida maior inclusive com cu Às vezes o pessoal disse não mas a metade do câncer de mama não é curável não não é fato a gente até discutiu um outro um outro dia que não roda que havia um bastante oncologista junto Qual o critério de curabilidade se quando a gente fala fala purabilidade é uma coisa que é importante a gente entender assim purabilidade seria Inicialmente um critério acima de cinco anos há quem diga acima de 10 anos o fato é que todo o paciente que tira uma lesão maligna Em algum momento da vida esse é um paciente que sempre ao longo do resto da vida tem que manter um rastreamento Tem que manter um acompanhamento com seu oncologista então quando a gente diz curável na realidade Está se referindo a uma chance mínima muito pequena que esse tumor um dia volte Então nesse critérios que você tem agora pouco assim chances de curabilidade é interessante assim também porque a gente tem esse curva de risco que é diferente conforme estrutura doença o risco o tempo em que a paciente está em risco ele é diferente então por exemplo assim se nós tivermos os tumores nominais antigamente a paciente tratou pelo a mama fez quimioterapia seus hormônio e usava um hormônio ali por cinco anos e aí nós começamos a ver então assim estudos que mostraram que prolongar esse hormônio aí por sete anos 8 anos 10 anos diminuiu o risco dessa doença evoluir com recidiva está embora ainda o estado sejam ainda em maturos com relação a sobrevida Global mas o que que aconteceu na verdade porque a gente começou a observar que essas pacientes que você tem tumores nominais são pacientes que tendem a recair muito tardiamente às vezes lá com mais de 7 anos 8 anos 10 anos do diagnóstico porque são tumores que tendem a ter comportamento mais indolente diferente das pacientes que tem tumores que são ou hibis subtipos híbridos híbridos e Hair 2 em que essa curva tem de acontecer essa curva de recidiva tende a acontecer em torno do quinto ano já para o triplo negativos a gente não tem exatamente um dado específico de quando é que essa recidiva vai acontecer a gente vê pacientes que tem uma recidiva que é muito precoce E essas são as pacientes que aparentemente tem o pior prognóstico então são os pacientes que têm um intervalo livre de progressão muito curto está então é claro que a terapia sistêmica evoluiu bastante para esse tipo de pacientes mas essa seriam as pacientes em que a gente talvez tivesse assim que ter um pouco mais utilizar mais critérios para indicar um procedimento cirúrgico Fábio esses pacientes que tem tumores com uma biologia muito mais agressiva então mais curto de falando ali quando tu falou ali sobre essa questão assim ah o paciente às vezes ele quer que responde ele quer que diminua tudo às vezes se a gente está pensando em cirurgia até o ideal é que não reduz a tudo a gente vê isso também do colo às vezes depois se reduz tudo a gente não consegue achar no transportadora porque depois a gente não acha lá dentro Alexandre tentando resumir ou tentando simplificar esse pensamento mas dentro de situações E agora eu vou pular para um lado ruim digamos assim pegando o triplo negativo então nós tivemos a um pouco tempo atrás é uma paciente de triplo negativo que respondeu super bem a imunoterapia na verdade respondeu bem ela respondeu com uma pequena diminuição da lesão mas a lesão ficou estável ao longo de praticamente meio ano nós acabamos levando ela a cirurgia para retirada em um triplo negativo ela voltou a ter recidiva não no fígado e se incomodar ela fez todas os órgãos então ela fez nesse Diva pulmonar cerca de 6 a 7 meses depois o surgiu um torázão pulmo avaliasse uma cirurgia bem grande inclusive no pulmão e neste momento ela tinha já recebida óssea também ela teve uma uma quase uma quase fratura óssea por uma pela metástase fez radioterapia no ponto da dor que ela estava quase com fratura óssea o fato é que essa paciente triplo negativo Ela já tem praticamente três anos de evolução então assim o que então muitas vezes as pessoas Ah mas a cirurgia do filho e agora ela está coincidida no fígado de novo e a nossa discussão sobre ressecar ou do fígado então ela venha fazer recidiva um tempão depois então no fígado no caso aí às vezes a gente pergunta assim poxa mas a cirurgia no fígado não adiantou nada porque voltou logo depois não é que a cirurgia do fígado jogou ela um tempo para frente aí o pulmão jogou era mais um tempo para frente aí a radioterapia mais um tempo e assim a coisa vai indo o fato é que ela três quatro anos já sabe assim vai desfazer uma reunião multidisciplinar que que vai acontecer ela vai ali vai ter que dizer lá mas cooperou uma vez e a paciente evoluiu com doença etc e tal e quais são os dados de estudos fazem três que tu tem na verdade assim a gente nunca vai a gente não vai ter pelo menos assim nos próximos anos um dado relevante na literatura mostrando que tu tem que operar esses pacientes porque dificilmente a gente vai encontrar alguém que queira operar Então a primeira coisa não é que não tenha benefício Na verdade o a gente tem que colocar é que isso ainda não foi adequadamente avaliado então assim seleciona muito bem as pacientes por uma doença que tem pouco recurso terapêutico a gente sabe que em termos de linhas de tratamento não é uma doença em que a gente vá fazer um sequenciamento muito longo porque essas pacientes elas vão tentar entender a recorrer Então a gente tem que tentar buscar todas as opções normalmente são pacientes jovens Exatamente exatamente pega objetivo em pacientes na faixa dos 40 50 anos e eu acho que um outro dado assim claro que quanto mais recursos no sentido de leque amamentar em termos de tratamento a gente tiver por exemplo como rádio frequência radioterapia será táxi que a radiofrequência Ester táxi ótimo Melhor claro que infelizmente isso não é acessível a toda a população mas aqui a gente não pode estar negando esse tratamento a pessoas muitas vezes que tem a chance de através de um convênio ou de recursos próprios irem adiante nesse tratamento assim como a própria imunoterapia muitas vezes ela acaba sendo restrita pouca gente porque não tem acesso a medicação em função de custo ou restrição do convênio ou Esses são financeira nessa história toda mas como eu vejo isso tudo hoje em dia eu vejo que a gente tem que tentar individualizar esses pacientes mal fantásticos porque eu citei agora há pouco um exemplo de uma paciente que eu levei a recepção mas eventualmente esse pacientes se poderia ter sido submetido a uma a uma radioterapia táxi ele podia a uma rádio imbolização enfim a outras alternativas além da cirurgia em pacientes que não são passíveis e recepção até porque muitas vezes a cirurgia não cabe vamos pegar um exemplo bem prático em uma paciente de 80 anos por exemplo que vai lá e tem uma metástase pequenininha no fígado ela até é fácil a recepção não é nada difícil só que ela não suporta essa cirurgia para a gente pode ir lá e fazer uma radiofrequência e fazer uma ablação a gente queima aquela aquela lesão isso melhora a performance da quimioterapia e joga paciente para frente de novo eu penso assim também que é um outro conceito que é um conceito que está mais relacionado também a Biologia tumoral que é o seguinte embora a gente ofereça muitas vezes um tratamento que ele é Teoricamente sistêmico seja esse tratamento ele vai se difundir no nosso corpo a gente vê que os a célula moral ela é Ela é a todo momento heterogênea ou seja se a gente pegar um tumor de uma paciente a cinco anos a gente pegar uma recidiva agora e se a gente for analisado ponto de vista molecular é essa doença ela mudou Então essa célula sofreu é limitações e aí o que que a gente vê então assim claro que isso não é uma coisa que a gente faça a rotineiramente na prática Clínica claro que a gente sempre recomenda que a paciente não vai recidiva ela revie porque existe uma chance dela ter uma chance que embora pequena é uma chance é até de cinco a 10% ela mudar os dores mudar o Card 2 ela pode se tornar um tumor mais em diferenciado então a gente sempre recomenda que o paciente pelo menos faça uma biópsia para a gente ver se a gente está tratando do mesmo sobrenome da doença mas muitas vezes a gente faz o tratamento e a resposta que a gente vê por exemplo assim ó em algum modo até mesmo às vezes dentro do fígado um módulo reduziu e o outro nódulo ficou estável porque porque na verdade existem E aí existem dois mecanismos para isso Ou é porque já precocemente essa célula já mandou células que se des diferenciaram já com esse potencial de metastização ou então ali já dessa própria metástase e a gente já está evoluindo com novas metades não sendo do tumor primário elas vindo ali daquele sítio tem que ver que dentro desse da doença em si a resposta ao tratamento ela é diferente em diversos sítios tanto que a gente vê a paciente respondeu muito bem no pulmão e o fígado a doença estável E aí eu só quero fazer um parênteses que tu comentasse é Fábio sobre essa questão dos critérios que a gente utiliza existem critérios a gente usa principalmente o resiste que é a resposta ao tratamento então assim não é porque paciente reduziu 10% ou ele aumentou 10% e aquele tratamento não está fazendo efeito não eu tenho critério então assim se eu tiver resposta completa se eu tiver resposta parcial ótimo mas se eu tiver doença estável isso entra dentro do conceito que a gente chama que é o benefício Clínica ou seja o paciente está se beneficiando do tratamento isso também a gente leva em consideração quando a gente escolhe encaminhar o paciente para uma avaliação cirúrgica só que são uma bem mas quando a gente começa a conversar sobre isso as possibilidades que se abre são inúmeras mas assim uma coisa bem bacana que esse tratamento o que mostrou a diferença de sinais entre cada um dos tumores Isso é um tratamento que começou hoje cada vez se desenvolvendo mais as metástaseram uma cólon que é justamente o tratamento que meterápico à la Carte com doses e meditações abacate aí em um tratamento um pouco caro enviado ainda na parte dos lugares mas isso começou na universidade sem luz nos Estados Unidos quando o pessoal começou a investigar as metástases hepáticas de tumorizando endócrinos então eles me observam cada uma dessas metástases implantavam em ratos e fazer um grupo de ratos com aquelas metástases específicas e a partir daquelas metástases instituiu vários tratamentos que meterápicos diferentes para aquelas específicas tiradas daquele paciente específico então isso gerava um estudo enorme para cada um paciente o fato é que se conseguia individualizar para cada paciente diferentes medicações em doses diferentes que iriam atingir cada uma daquelas metástases porque Como Tu colocaste a metade a no fígado talvez aquela dose funcione bem mas para aumentar-se B outra outra medicação em uma dose diferente muitas vezes vai funcionar ainda melhor é a história do Porque que a metade do Câncer do pulmão não funciona muitas vezes a quimioterapia do fígado diminuiu de tamanho que são sinais diferentes isso é muito interessante eu queria que eu falasse de repente um pouquinho sobre a biópsia líquida e qual o impacto da biópsia líquida que está chegando agora com força no Brasil vai ter sobre o tratamento nosso no dia a dia agora câncer colorretal então para facilitar tumores estádio Clínico 2 então isso já foi validado então se a gente fizer um paciente precisa de um clínico 2 então assim é um paciente que não tem metástase linfonodal assim a grosso modo Falando em calotal Então se esse paciente fizer a biópsia líquida e essa biópsia líquida for negativa no caso ou ali se não atingir aquele Limiar um paciente que Teoricamente ele não precisa receber quimioterapia então isso já está validado E aparentemente a curva desse paciente vai ser a mesma da curva de um paciente que é um estádio Clínico 2 e a gente tratou paciente ou com tratamento à base de flor Feminina ou se ele funcionar ou então mesmo Caps também mas a nossa tendência já claro isso já vem dos estudos clínicos é que a gente consiga também avaliar o quanto essa célula ela não está só claro que a gente está acostumado a tratar aquele nódulo hepático que tem dois centímetros aquele nódulo que tem um e-mail e também do ponto de vista pulmonar etc Quando a gente tiver a célula tumoral circulante de conseguir quantificar isso a gente também vai poder e penso eu que isso é uma coisa que vai vir vai ser a questão do escalonamento do tratamento Ou seja a gente vai precisar daqui a pouco assim o paciente tem um alto nível de célula tumoral circulante se a grosso modo Fábio mas a gente vai instituir um tratamento daqui a pouco se isso reduzir Talvez esse paciente seja um paciente a gente de escalonar Eu acho que isso vai ser talvez assim a nossa principal aplicabilidade ou a gente se sentir mais seguro e às vezes no paciente que está tendo toxicidade a gente poder reduzir dose é uma coisa que a gente discutiu nesse último congresso que teve agora no Rio de Janeiro final de semana sobre metástases e fígado que colocasse uma única que eu consigo quantificar a quantidade de células circulantes Eu também consigo ver a efetividade da terapia que eu estou instituindo nesse paciente então naquele paciente muitas vezes cometáceos múltiplas do fio que não são ressecáveis eu posso associar junto com a quimioterapia daqui a pouco Ah tu estás fazendo quimioterapia no paciente e o nível de células circulantes está se mantendo estável aí eu vou lá aplico uma radiofrequência para fazer o chamado de booking que a ideia é boa só que é praticidade disso e a efetividade sempre foi muito questionado ao longo do tempo mas talvez agora isso pode possa ser uma coisa que volte isso nós estamos discutindo isso na semana porque se eu eventualmente faço uma ablação duas ablações nesse fígado e a quantidade de células cai Isso é sinal que eu estou sendo efetivo No momento que eu tenho uma queda da célula circulantes de uma maior efetividade da quimioterapia por teoria eu estaria aumentando Teoricamente o tempo de controle biológico dessas lesões que a intenção principal de si próprio tumor daqui a pouco se é esse tumor se tem uma lesão que é uma lesão que tem mais dificuldade de controlar talvez ali tu tenha um nicho biológico de células mais desde diferenciadas aquele foco ali que daqui a pouco vai fazer com que o paciente realmente venha progredir e infelizmente assim dentro da Oncologia Claro a gente tem que ter um critério para estabelecer o que que é resposta o que que é progressão Mas se a gente tiver por exemplo assim ó e aí a gente fala tem que individualizar muito porque às vezes a gente tem um paciente que ele vem respondendo muito bem e aí ele evolui uma lesão evolui esse paciente ele entra em critério de progressão de doença e a gente tem que tem que trocar o tratamento então assim a medida que a gente for evoluindo nas terapias de controle logo Regional provavelmente a gente não vai precisar ser tão rígido em observar esses critérios para indicar a mudança de tratamento porque a gente tem que levar muito em consideração que a gente cada vez vai tratar mais idosos que vão ter outras comorbidades e provavelmente cada vez mais a gente vai utilizar droga alvo então a droga Alva ela sempre for pensar é fazendo uma comparação em uma droga alvo como uma quimioterapia vai ser sempre melhor tu usar uma droga Alva do que uma quimioterapia porque gosta muito maior então assim ó eu penso assim que toda essa evolução vai fazer com que cada vez mais a gente tem um Limiar mais alto para trocar tratamento aí sim e eu sempre digo assim na Oncologia o primeiro sempre melhor Cada vez que a gente troca tratamento a nossa chance de responder É menor então a gente conseguir manter o paciente em primeiro a linha de tratamento é o que a gente vai ter de melhor benefício não tem dúvida disso exatamente concordo Fábio deixa eu te fazer uma pergunta Tem um momento ideal para realizar o fígado Sua cirurgia ela pode ser feita por vídeo lá paroscopia robóticas aquilo que a gente até já comentou acho contra a tua permita pergunta de qual é o melhor momento para isso sempre antigamente até Deixa eu voltar um pouquinho atrasa Não tanto Antigamente eu estou falando aí 15 20 anos atrás havia uma certa disputa entre a quimioterapia cirurgia então o cirurgião quando pegava uma metástase dessa é uma metade do fígado ele tinha uma um paciente fundamentar seu filho ele levava diretamente a cirurgia isso hoje é uma coisa quase que não digo inadmissível mas pouco utilizada então aí o importante desses pacientes uma vez sendo diagnóstico na metade do fígado ela é o importante nós definimos a Biologia moral dele então eu preciso saber que tipo de tumor eu estou falando e o segundo ponto É como esse tumor respondeu ao tratamento quimioterápico então há uma tendência hoje de nós levarmos primeiro a quimioterapia fazer aí duas três sessões de quimioterapia até para evitar aquele paciente que eu vou lá tiro a metade do fígado dele e passa-se três meses ele está cheio de lesões de novo assim com um tratamento quimioterápico eu consigo ver se ele vai responder a Biologia do tumoral desse dessa metástase ela é favorável se ela é favorável como a doutora Alexandre colocou antes ele vai a cirurgia então no segundo momento então o melhor momento para se levar sempre um paciente há uma cirurgia de fígado é um momento em que eu tenho a Biologia tumoral controlada eu conheço como esse se comporta e não dou e não dou o tempo para ele mudar se transformar E aí eu perdeu o controle dele então assim como deve-se começar a quimioterapia e se o tumor tiver estado deve havia cirurgia eu não devo deixar que esse essa quimioterapia se Estenda por 10 12 15 20 ciclos muitas vezes a gente pega pacientes com 25 e o tumor continua igual então assim o benefício dessa quimioterapia é muito discutível esse paciente deveria porque lembra que a quimioterapia também tem seus parafeitos ela também causa lesões Então nesse momento o ideal teria sido ali pelo terceiro quarto ciclo ter sido levado a cirurgia complementado com a quimioterapia no pós-operatório encerrado para ver se vai vir alguma outra lesão no futuro ou não bem quanto a questão de de poder fazer isso por cirurgia minimamente invasiva que ela seja quer seja vídeo láparoscopia ou robótica primeiro para robô precisa ter realmente a disposição robô então é uma estrutura hospitalar hoje que existe são feita em poucos lugares que era Deus que em Santa Cruz a gente possa estar fazendo em breve a cirurgia robótica também porque não mas hoje ainda restrito essa poucos lugares aqui no Rio Grande do Sul o que vai definir se eu posso fazer isso por vídeo ou pelo robô vai ser a posição da lesão o tamanho da lesão a complexidade da recepção da retirada da cirurgia que eu vou fazer nesse fígado então uma coisa tirar um tumorzinho que está na borda do fígado Isso é uma cirurgia tranquila apesar de ser uma cirurgia de hepática sempre ser uma cirurgia de grande porte agora tirar uma lesão por exemplo mesmo que pequena mas seja no meio do fígado ou junto de uma veia importante do fígado lá no meio do fígado isso já uma cirurgia totalmente diferente com alto grau de complexidade e de risco então assim lembrando sempre O importante mais importante do que qualquer cicatriz é a Segurança do paciente então a gente tem que levar esse paciente sempre a uma cirurgia ou mais segura possível com o menor risco possível bem se para isso eu eu posso dar ofertar uma uma cicatriz menor como menor tempo de recuperação de recuperação para esse paciente melhor que coisa boa aí eu acho Realmente esse dia vídeo lá para as cópias hoje em dia são peças Chaves isso aí são é um bom armamentário que a medicina oferece não sei se tem alguma coisa mais também para complementar gente olha passa tão rápido a gente ela está quase aí no final da Live Olha só e assim uma das coisas até eu acho que foi uma das perguntas que vieram aqui esse câncer mais agressivo existe uma casoistica por exemplo de tempo que ele pode que pode vir ter as metástases é uma das perguntas depende muito claro que esses tumores triplo negativos Eles já podem se apresentar com a doença metastática no início ao diagnóstico mas também nós temos alguns casos em que a doença ela é Inicial diagnóstico e a paciente vem apresentar uma recidiva ou seja doença ela retorna após um tratamento Inicial quanto mais avançado ele for no início quanto mais localmente avançado E aí assim Claro a gente fala assim sobre critérios biológicos ou seja o caminho do tumor presença de linfonodos axilares comprometidos quanto maior for o tumor grande um tumor inflamatório ou com maxila maciçamente positivo isso são critérios que aumentam muito o risco da paciente apresentar rescisiva ou também a paciente que começa é que tem uma doença que é localmente avançada e começa a quimioterapia e essa paciente não responde a quimioterapia isso é uma coisa que pode acontecer infelizmente Então a gente tem uma porção de pacientes aí que isso não é não é um número pequeno em torno de 10 até 15% que pode apresentar refratariedade ao tratamento quimioterápico de primeira e de segunda linha táxi anos contra ciclos E essas são as pacientes que infelizmente tem o maior risco de evoluir para apresentar então comprometimento sistêmicos hepáticas pulmonares e em sistema nervoso central Então depende muito do estadiamento no início e também da resposta a quimioterapia Ou seja é a gente consegue avaliar Qual é o comportamento dessa doença com a quimioterapia ou seja com a resposta que essa paciente apresenta a quimioterapia sem dúvidas pacientes que progridem a quimioterapia são as pacientes que têm o pior bugnóstico e uma das coisas também que perguntaram é em relação a se a mulher por exemplo na faixa dos 40 até 50 anos apresenta o câncer de mama Mas ela é uma mulher saudável ela é uma mulher que cuida da alimentação pratica atividade física como que é isso e até a pessoa cita que uma pessoa que passa por esse câncer mas que tem essa condição como que ela ela reage melhor a quimioterapia com Menos efeitos colaterais isso tem alguma coisa a ver ou não isso independe de cada pessoa na verdade assim ó a forma como a paciente vai reagir ao tratamento quimioterápico Claro que está muito relacionado com a presença de comorbidades então por exemplo assim ó se é um paciente que tem algum grau de insuficiência cardíaca se o paciente tem um DPOC que é uma doença pulmonar obstrutiva crônica se é um paciente que tem por exemplo assim algum grau já é patopatia ou mesmo esteatose hepática então o paciente obeso ou o paciente que é o contrário um paciente que já vem muito consumido muito emagrecido isso vai mudar muita forma com o paciente vai reagir Sem dúvida porque a gente sabe que os pacientes que no término da quimioterapia eles mantém um estilo de vida considerado saudável isso que o que que seria o estilo dele da saudável então a prática regular da atividade física e sim vocês dois por semana evitar o consumo de bebidas alcoólicas e o tabaco é a alimentação que seja uma alimentação menos industrializado possível que esses pacientes têm um melhor prognóstico do que os pacientes que não cuidam E aí quando a gente vê que nesses casos em que esses tumores a paciente aparecem em pacientes que já tem um hábito de Vida Saudável em pacientes jovens a gente também e a gente vê assim que não há um fator de risco para o desenvolvimento olha aparentemente eu não vejo Qual é o fator o que que causou esse câncer a gente não é obeso paciente não fuma Então aí quando acontece esses tumores a gente tem que pensar que possa esse paciente ser o portador de alguma condição genética que aumenta o risco dele do desenvolver câncer aí a gente tem que ir atrás de uma outra condição que a gente está falando assim da minoria dos tumores a maior parte dos tumores a gente sabe que está associado aos nossos hábitos então também além de tudo isso que eu falei então os hábitos ruins de saúde mas também o estresse que a gente sabe que hoje está associado ao maior risco para o desenvolvimento do câncer de mama então quando a gente foge a esses fatores de risco clássicos E aí claro nós temos outros fatores riscos que são importantes a gente falar que aqui que a paciente que já fez radioterapia torácica Principalmente as pacientes que tiveram câncer na infância que são pacientes têm alto risco para desenvolvimento forte desses fatores de risco a gente tem que pensar que possa ser alguma coisa do ponto de vista genética e a gente tem que fazer a investigação genética Obrigada Alexandre bem Fábio tu quer complementar também eu acho que Alexandre pode até falar um pouco mais sobre isso sobre os cuidados que os patentes tem durante a realização dos tratamentos então quando o paciente está fazendo quimioterapia ou muitas vezes no pós-operatório pré eu não posso operatório de alguma cirurgia a gente tem se preocupado cada vez mais em que esse paciente tenha uma forte uma estrutura que absorva ou que ajude esse paciente psiquiátricamente nutricionalmente então a associação de psicólogos durante o tratamento nutricionistas que permitam o que o paciente se mantenha com uma massa muscular com uma evitando a sarcopenia do tratamento quimioterápico pós operatório porque muitas vezes após uma cirurgia de grandíssimo porte em que a gente faz grandes hepatomias grandes recepções de retiradas de tumor de fígado esse paciente muitas vezes fica internado 20 30 dias perde uma grande quantidade de massa muscular no pós-operatório acaba muitas vezes entrando em uma depressão que muitas vezes até cíclica ele entra e sai e entra e sai isso tudo acaba prejudicando muito prognóstico desse paciente a aceitação da quimioterapia tolerabilidade dessa quimioterapia sobretudo ele sabendo que a lesão muitas vezes pode voltar então assim a necessidade de que esse paciente seja visto como um todo não é apenas a quimioterapia ou apenas a cirurgia que vão resolver isso tudo então hoje em dia cada vez mais a preocupação do tratamento multidisciplinar desse doente pensando que eu sempre comento assim com os pacientes que vem que vem com o diagnóstico que se o paciente não não ficar mal se o paciente não se deprimir não ficar triste não ficar com medo isso alguma coisa não está não vai bem porque não tem como a pessoa não não reagir negativamente a tudo isso que acontece então a gente sempre tem que lançar mão então de solicitar avaliação de um colega do psiquiatra às vezes até assim é difícil do paciente consultar a gente mesmo já inicia encaminha para o psicólogo para fazer avaliação e com relação a essa questão nutricional Eu já comento com os pacientes que a sarcopenia ela é um marcador de desfechos ruins em qualquer aspecto então por exemplo assim do paciente que não tem câncer tem sarcopenia se ele tiver qualquer problema ele precisa internar a mortalidade dele é maior então se ele tiver uma pneumonia se ele tiver um AVC se ele tiver uma ou seja o risco de complicações maior então assim ó e aí isso eu acho que é uma coisa que vem muito assim ao encontro do que do que a gente vê na nossa prática que depois dos 50 anos é difícil a gente não pegar o paciente com sarcopenia estou falando de 50 anos e isso é totalmente assim a deixado de lado ou seja porque os pacientes realmente assim ninguém tem o hábito de nutricionista ou nutrólogo para fazer esse tipo de avaliação e também a prática de atividade física do nosso meio assim a prática rotineira da atividade física é uma minoria dos pacientes que vem e diz assim não eu vou na academia três vezes por semana eu vou quatro vezes por semana então não é só só o exercício lá de carga mas é a questão também da suplementação da proteína exatamente a gente eu sempre digo que a todos nós queremos viver mais só que o fato de viver mais nos expõe mais a risco Porque quanto mais a gente viver mais chance Nós temos de desenvolver alguma doença ao longo desse tempo só que cada vez quanto mais tempo nós vivemos mais fraquinhos a gente vai estar então a gente tem que se preparar para isso então a se preparar não só fisicamente com exercícios ou com musculação ou evitando essa companhia mas também emocionalmente Então aquela história que muitas vezes é cultural dentro do nosso meio Ah eu vou me aposentar aos 60 e vou aproveitar um pouquinho mas como aproveitar um pouquinho tu vai ter mais 40 anos de vida pela frente então então tipo as pessoas vão se entregando já aceitam que a coisa está terminando a mesma coisa vale para o tumor Aí eu tive um tumor maligno Ah então eu vou aproveitar um pouquinho mais não mas por que que tu não pensa em curar essa doença em prevenir que tu não tenha outra no futuro daqui a 30 anos mas eu acho que eu vou viver 30 anos mais mas por que não se a doença é curado porque não então todo esse conceito a nossa sociedade ainda tem que desenvolver muito em cima para ter uma perspectiva melhor em termos de terceira idade e essa questão assim da crônica de tentar cronificar como tu falaste no início porque assim ó eu sempre faço um paralelo como por exemplo assim uma insuficiência cardíaca então a insuficiência cardíaca salvas e pacientes que vão para transplante etc mas insuficiência cardíaco é uma doença que não tem cura a diabetes é uma doença que não tem cura ai diz por exemplo é uma doença que até pouco tempo que hoje a gente não vê mais dificilmente a gente vai ver o paciente internado com complicações do HIV e AIDS então dpac por exemplo então assim na verdade o que a gente fala o que a gente está tentando fazer é transformar essa doença como essas outras patologias que a gente vê Aí ninguém tem preconceito de designer eu tenho umas roupas periférica ou eu tenho vasopatia cardíaca ou DPOC isso aí se comparar aí com essas outras especialidades claro que a gente conceito muito maior Claro não queira Deus que a gente tem a cada vez mais amamentado em termos de tratamento que cirúrgico e quimioterápico que a gente possa dar um alento a esses pacientes aí cada vez fazer viver melhor e mais tempo o sonho de todos nós médicos pacientes a gente foi eu queria que Alexandre se despedisse do pessoal colocar essa disposição também os teus contatos depois o Fábio para a gente encerrar Está bom então eu agradeço o convite está então eu atendo em Santa Cruz do Sul então na clínica Avante Oncologia personalizada o pessoal pode também me procurar ali nas redes também no Instagram como Alexandra Loureiro e também no Instagram também da Clínica Avante Oncologia Está bom me coloca à disposição daí para alguma dúvida alguma coisa ali pelos canais aí tem também e-mail ali também o próprio WhatsApp da clínica Fábio inicialmente quero agradecer a doutora Alexandre pela pela nossa Live hoje à noite mano Acho que foi excelente achei também extremamente esclarecedora acho que para todos os pacientes que eventualmente tiverem em uma situação comentasses de figo acho que vou encontrar aqui um bom subsídio para para poder desenvolver algumas suas ideias sobre cada sobre as suas doenças no momento que tiverem que tiverem vazado e ter mas e já anunciar que em breve teremos mais lives que espero tão esclarecedoras com quanto que a gente realizou hoje à noite com a doutora Alexandre E já deixar todo o nossos ouvintes e público aí que acompanha nossas lives curtam as nossas lives E que a gente possa nos encontrar em breve agradeço a presença de todos muito obrigada uma boa noite obrigada as pessoas que acompanharam e dizendo que a Live foi maravilhosa que bom ouvir vocês então muito bacana Com certeza teremos mais boa noite boa noite tchau