Terapia nutricional e cirurgia: live com a nutricionista Ariane Paiva

[Música] Boa noite pessoal então começando o ano e começando muito bem nós estamos aqui para mais uma live do CAD centro de cirurgia digestiva com uma convidada que também já é amiga da gente aqui e é a nutricionista Ariane Paiva Vieira que vai estar batendo um papo com a gente e com o Fábio vetcher sobre vamos ver aqui o nosso tema de hoje a gente vai estar falando um pouquinho sobre terapia nutricional então a Ariane ela vai dar uma noite para gente falar um pouquinho sobre esse tema e eu só quero lembrar de algumas coisas a gente está ao vivo Nós aceitamos todas as perguntas vocês podem ir colocando as perguntas ali e a gente vai olhando vai fazendo para eles e eles vão responder todas as dúvidas sobre esses assuntos que são tão importantes Boa noite Ariane boa noite boa noite Fábio boa noite Cláudia mais uma vez na nossa nessa Live que eu gosto bastante e fico feliz em poder participar comentei com o Fábio sobre a gente trazer a importância desse tema assim de terapia nutricional e também para as pessoas poderem entender um pouco do que ela é e o quão importante é aderir a terapia nutricional para que a gente possa ter melhores resultados assim então por isso eu achei importante a gente poder falar desse tema não sei se o Fábio quer falar alguma coisa ou eu prossigo primeiro Boa noite a todos boa noite a todos estamos nos ouvindo eu fico muito feliz em retomar as nossas lives eu acho que esse ano tem que ser um momento aí de retomada dessas nossas lives que a gente tinha meio que nos afastaram no passado acho que por muito trabalho enfim muitos compromissos todos nós mas que os pacientes tanto nos cobram até por uma questão de orientação deles depois da cirurgias ou dos tratamentos que a gente submete eles então acho que isso tudo é bastante informativo aos pacientes a Educacional os pacientes e isso faz com que eles se submetam a tratamentos de uma forma muito mais consciente sabendo da importância de cada passo a passo que eles estão passando durante o tratamento e a terapia nutricional a Adesão do paciente terapia nutricional é a questão hoje Sine com a mão fundamental No momento que a gente fala e equipes multidisciplinares em que a gente congrega para qualquer tipo de Patologia no nosso caso a área de cirurgia em que a gente congrega nutricionistas fisioterapeutas educadores físicos oncologistas clínicas cardiologistas endócrinas enfim a lista é enorme de Especialidades cada vez mais próxima digamos da do tratamento de cada um desses pacientes então a terapia nutricional ela é fundamental em todas essas áreas no tanto no tratamento da cirurgia digestiva quanto na cirurgia geral não oncológica na Traumatologia um outro dia a gente até discutiu e Ariane aqui em uma outra Live sobre Justamente a sarcopenia que cada vez mais está atingindo a nossa população já que a nossa população está ficando cada vez mais idosa e isso a própria sua companhia essa companhia além de piorar a situação de outras doenças ela por si só ela é a grande doença agora dessa nova geração que está vindo aí e todos nós temos que nos preparar para isso tudo então assim o centro disso tudo é certamente a terapia nutricional Então acho que é de fundamental importância essa discussão bem então vamos começar perguntando para Ariane Ariane O que é a terapia nutricional então para explicar um pouquinho para as pessoas entenderem O que é a terapia nutricional se a gente analisar por exemplo a palavra terapia nutricional a terapia ela é um tratamento que tem ela pode ser usada como tratamento que ele pode amenizar doenças ou efeitos que essas doenças possam causar e quando a gente traz a palavra nutricional ela vem da palavra nutrição que é um nutrir eu ato de nutrir o organismo nutrir as células para que ela sejam saudáveis ou para que elas tenham possam ter possam trazer saúde para o nosso organismo e para o nosso sistema fisiológico E aí quando a gente pensa então em terapia nutricional a gente pode dizer que ela é união de processo terapêuticos de métodos terapêuticos que vão fazer com que a pessoa tenham consiga ter uma nutrição a gente vai ter métodos de conseguir fazer com que a nutrição ela seja mais adequada ela consiga amenizar ou doenças ou trazer à saúde para o indivíduo de acordo com aquilo que ele tiver exposto ou de acordo com o que a gente tiver tratando daquele indivíduo no momento assim então o papel da terapia nutricional porque que ela tem o papel de ser eu gosto de trazer a parte terapêutica porque a gente pode interpretar como a gente faz nós nutricionistas somos terapeutas também porque a gente trata não só a gente trata a questão nutricional mas junto com essa questão nutricional vem diversas outras demandas e aí vem uma demanda psicológica vem uma demanda familiar junto que a gente tem que tratar bem Todas as questões associadas à cultura hábitos alimentares a dificuldades de acesso às vezes a informação ou até mesmo excesso de informação que também atrapalha então assim eu entendo que a terapia nutricional ela é Ela vai ela vai fazer essa terapêutica Não só de orientar não só de mostrar como nutrir ou como essa nutrição vai fazer diferença mas também orientar e orientar o contexto todo a gente vai ter que orientar a família a gente vai ter que orientar Talvez o lar se esse paciente estiver em casa ou a gente vai se a gente está em um ambiente hospitalar às vezes são várias mudanças dentro do ambiente hospitalar paciente passou por um procedimento ou ele vai ter que ficar internado mais tempo do que ele imaginava E aí isso tudo muitas vezes impacta na alimentação porque ainda é uma maneira acho que as pessoas mais conseguem controlar dentro de uma doença ainda é aquilo que vai comer e não vai comer no que precisa e que não precisa então a gente tem que tratar isso terapêuticamente fazendo uma terapia mesmo conseguir amenizar esses efeitos não só nutricionais ou efeitos da doença mas também psicológicos eu eu dentro dessa tua colocação eu chamaria atenção apenas em uma expressão que tu utilizasse eu vejo frequentemente isso não só as nutricionistas mas nutrólogos os endócrinos enfim colocando vamos pegar um exemplo bem prático assim o paciente com câncer que submeteu vamos pegar um exemplo uma pâncreatectomia uma cirurgia enorme de fígado ou um paciente de obesidade que está no pós-operatório se recuperando da da sua cirurgia se readaptando a nova a nova Dieta E aí frequentemente a expressão que tu mesmo colocasse agora assim a nossa intenção é ajudar desculpa eu acho que está essa expressão está mal não é ajudar a condição cínico a não fundamental é a terapia nutricional quem ajuda talvez aí seja cirurgião Eu acho que a questão fundamental maior na recuperação desses pacientes no pós-operatório é vocês como que que vão manipular alimentação deles que vão dizer o que eles podem comer sem contar o fato que boa parte desses pacientes eles após a cirurgia bariátrica por exemplo ficam legado não é simplesmente perder 40 50 kg ficam legado para o resto da vida é uma nova vida é uma nova forma de se alimentar então eu te digo assim a pedra fundamental é essa porque senão gera o preconceito muitas vezes de muitos na realidade de que a terapia nutricional seja uma coisa uma condição secundária que não é é o contrário é a pedra basilada disso tudo então eu sempre digo assim não não é Ah eles vão dar uma dica não não é uma dica não está entendendo eu sempre digo que o paciente não é uma dica não é uma ajuda É o que tu tem que fazer o principal tratamento é esse quem deu talvez a dica foi o cirurgião no momento da cirurgia que foi o que deu a lançada Inicial mas todos os segmento ao longo dos próximos 6 um ano cinco dez quinze anos é quando o nutricionista em especial nutricionista até porque a frequentemente esses pacientes que entra em terapia nutricional Eles começam sozinhos e vão agregando a família toda então ganho o benefício o impacto disso tudo não é só pessoal é familiar Então eu acho que a importância da terapia nutricional é muito maior até sim existe isso dentro da área da saúde a gente é uma perna da terapia Mas é uma perna muito importante é uma perna muito importante dentro do contexto Principalmente quando a gente fala de paciente hospitalizado por exemplo a gente sabe que tem uma grande importância ali dentro E aí só para as pessoas entenderem que a gente vai ter terapia nutricional a gente considera são diversas formas de a gente oferecer essa terapia nutricional a gente o paciente pode se nutrir pela via oral quando ele tem consegue se alimentar bem não passou por nenhum procedimento que altereo o trato alimentar a dificuldade não tem dificuldade de engolir nem de deglutir não tem a risco ou um paciente que então esse paciente vai comer pela via oral não então a gente vai ter nós podemos hoje usar sondas que se usam que os pacientes às vezes colocam no hospital e vão para casa muitas vezes com alimentação por via sonda que ela pode ser Aquelas que as pessoas Às vezes vem pelo nariz que a dieta de temperar aquelas ostomias que se colocam pode ser uma colostomia desculpa uma hilostomia uma jejumtomia que são colocadas por alguma dificuldade fisiológica na parte superior ali de esôfago de esôfago o estômago então a gente o médico óbito tem que colocar ela mais abaixo e também é uma forma de alimentar Então são formas que a gente tem hoje e se achou todas essas formas se foi atrás de outros métodos porque a nutrição é muito importante para recuperação do indivíduo então por isso que se acha várias maneiras de poder nutrir e isso é importante as pessoas saberem que muitas vezes a gente vai é uma coisa que assusta muito a pessoa quando por exemplo ela tem um paciente oncológico por exemplo que eu trabalho muito e é um paciente que tem uma dificuldade de se alimentar ele não necessariamente tem um problema para se alimentar fisiológico Mas ele tem uma dificuldade ele tem perda de apetite ele não consegue comer então muitas vezes a gente tem que sugerir que esse paciente vai usar uma dieta por sonda e às vezes isso gera um desconforto em todo mundo no paciente que não quer usar uma dieta por sonda porque ele aí fica se achando parece que bom de fato eu estou com alguma coisa muito grave e nem sempre nem não é muitas vezes e a família também ah mas a gente quer que ele continue comendo porque tem a questão muito afetiva da alimentação as pessoas têm muito esse vínculo com a comida assim tanto que tem pessoas que às vezes me falar eu estou preocupada acho que eu estou com alguma coisa porque eu não estou conseguindo comer e é só o fato de ter essa ligação afetiva com a comida assim então é importante que as pessoas saibam que às vezes essas a gente vai ter formas de poder nutrir porque é muito importante estar bem nutrido corrigir erros alimentares ou corrigir essa má nutrição muitas vezes estar obeso como fava menos falou a gente vai ter obesidade Mas vai ter sarcopenia que é uma complicação a gente vai ter uma pessoa que talvez aparentemente pareça saudável mas ela pode ter algum erro nutricional ela pode ter algo que comprometa a saúde dela Então nesse contexto a nutrição tem n atuações assim e todas elas Porque de fato ela é muito importante para recuperar ou para ou para tratar ou então para que a pessoa evite até mesmo uma internação prolongada ou evite ir para um hospitalizar podendo resolver algo ambulatorial mesmo só fazer um tratamento Clínico Enfim então acho importante a gente citar existe outras formas e elas existem justamente pela sua importância pela relevância que elas têm assim muito bacana e assim Acho que vocês até já responderam Então qual a importância na saúde na doença foi uma das coisas que vocês comentaram bastante então Exatamente isso paciente ele precisa entender o quanto é importante a nutrição como Fábio falou seguir isso E a equipe multidisciplinar tem esse foco todo com o paciente e aí eu te pergunto do ponto de vista médico Fábio qual a importância desse acompanhamento nutricional para o tratamento do paciente tudo certo que é super importante mas como é que o paciente tem essa conscientização Fábio Isso é isso é um médico que consegue conscientizar o paciente é o trabalho da nutricionista é um trabalho conjunto qualquer isso quando a gente fala em terapia nutricional é importante de novo ressaltar eu eu não vejo ela como uma coisa auxiliar essa história da ajuda ou alguma coisa que seja secundário que passe a ideia de ser uma coisa secundária então é importante a gente colocar que vamos pegar um exemplo prático acho que a gente tem que falar em exemplos quando a gente por exemplo hoje pega vai tratar um paciente com câncer de pâncreas por exemplo ou uma metástase de fígado de câncer de intestino que está bem agora invoca aí dentro da mídia a gente tem que lembrar que o tratamento não consiste simplesmente na cirurgia o tratamento é um pacote o tratamento para ter um resultado Ótimo vem na forma de um aspas pacote em que inclui a cirurgia inclui um tratamento oncológico com oncologista através das suas quimio e radioterapias e também o aporte nutricional que vai manter o paciente literalmente Vivo para suportar isso tudo eu poderia também chamar outros especialistas aqui Como por exemplo o preparador físico o educador físico que vai precisar fazer exercícios fazer esse paciente se movimentar para manter a sua estrutura física mas isso é menos importante não é menos importante porque se o paciente não consegue nem caminhar ele não vai fazer aqui meu ele vai ficar deitado você vai ficar deitado ele vai trombosar mais as pernas ele vai fazer mais pneumonia então todas as áreas são importantes isso forma uma chamada equipe multidisciplinar o que a gente tem que colocar sempre que não é Fulano eu vou fazer uma cirurgia eu vou te curar Não não sou eu é o tratamento multi disciplinar que vai comportar todas essas especialidades é que vai fazer o melhor resultado para ti e isso a gente via muito antigamente hoje cada vez menos quando antigamente o cirurgião operava o paciente e mandava literalmente o paciente para quimioterapia esqueci o paciente então boa parte de paciência se não morreria pela cirurgia ele morreria depois pela Oncologia que dava tanta aquilo nesse processo não conseguia se alimentar e morria com infecção ou desnutrido em casa hoje as equipes são trabalham mais de forma separada assim sempre de forma conjunta dentro dessa proposta é que começa então a como tu vai colocar para o paciente antes da cirurgia o preparo todo a importância de todos esses esse essas especialidades trabalhar em juntas fazerem o preparo junto e aí poderia citar Várias Vários exemplos vamos pegar o exemplo de aqueles pacientes que vem e ictéricos amarelos do olho por algum tipo de câncer e que precisam fazer uma cirurgia enorme antes do filho eu poderia falar aqui do cônjuge carcinoma por exemplo E que muitas vezes a gente tem que alimentar esse paciente antes durante um processo de quimioterapia no câncer de pâncreas da mesma maneira nós temos que baixar esse paciente muitas vezes reinfundir bile através de sondas nesse paciente iniciar com imuno chamado imuno moduladores que são produtos que permitem com que a o sistema imunológico desse paciente melhore no pré-operatório isso vai permitir o que menos menos infecções no pós-operatório menos complicações melhor cicatrização lembra que para a gente ter uma cicatrização boa eu preciso de proteína se eu não tenho proteína no meu corpo se meu corpo está em catabolismo ele está sofrendo ele está perdendo massa muscular eu não vou ter proteína para fazer a cicatrização os tecidos não vão grudar na hora de se dar ponto não há ponto que segure esse tipo de coisa então assim a necessidade toda de um preparo para operatório outras vezes no preparo nutricional pré-operatório e algumas vezes Isso facilita o cirurgião durante a cirurgia vamos pegar um exemplo bem para prático que a gente vê no dia a dia com os gordinhos que vão a cirurgia bariátrica então o paciente que vai a cirurgia bariátrica ele faz três a cinco dias antes da cirurgia uma dieta líquida sem resíduo para diminuir o edema do fígado e também diminuir o conteúdo de fezes no intestino grosso então quando a gente vai fazer o vídeo a cirurgia ou pelo é completamente diferente do teu intestino na tua frente cheio de cocô não tecido e um intestino fininho sem nada dentro então isso muda Tecnicamente Isso facilita a cirurgia diminui tempo cirúrgico diminui riscos de infecção cirúrgica bem por sua vez vai diminuir também complicações pós-operatórias menos taxas de infecção retorno ao trabalho retorno alimentação de uma forma mais rápida esse conjunto todo retorno ao trabalho retorno alimentação poderia também transpor por exemplo para Oncologia para os cânceres se o paciente retorna ao trabalho antes ele também vai fazer quimioterapia antes se ele faz quimioterapia antes e o melhor o meu resultado final Então em vez de eu ter 30 ou 40% dos pacientes vivos em cinco anos eu vou ter 50 60 70% dos pacientes vivos 25 anos um exemplo bem interessante da gente ver isso aí que impacta diretamente no na terapia nutricional o câncer de pâncreas é o câncer de pâncreas é uma coisa interessante que muitas vezes a gente tira boa parte do pâncreas ou às vezes até todo pâncreas Sai fora e o pâncreas além da insulina ele produz o chamado suco pancreático E esse suco pancreático no pós-operatório a gente tem que repor mesmo que sai apenas um pedaço do pâncreas fora e aí o que que acontece quando a gente olha por exemplo todo paciente que opera câncer de pele ele está muito mais preocupado em começar a fazer a quimioterapia logo para tentar melhorar as chances dele ao longo do tempo Entretanto a terapia nutricional com reposição da chamada pancreatina ela é muito mais importante que qualquer produto oncológico qualquer quimioterapia existem estudos mostrando que se eu olhar sobrevida desses pacientes em cinco anos com ou sem pancreatina impacta muito mais do que qualquer quimioterápico que eu der para esse paciente eu não estou dizendo aqui que é quimioterapia não é importante não é isso o que eu quero chamar atenção é que é a má interpretação de muitos de que apenas a quimioterapia é importante no pós-operatório não é apenas mais um tratamento que vai ser feito no pós-operatório Porque a terapia nutricional e a reposição das enzimas desse paciente é de suma importância porque senão ele perde para nós peida não aguenta fazer a quimioterapia isso acho que deve ser uma rotina para ti também isso acho que também vende quem orienta o paciente é muito diferente de quem orienta eu tenho pacientes que chegam para mim depois de um longo tempo assim já fizeram quimioterapia um tempão estão desnutridos não conseguem comer mas não tiveram acompanhamento prévio porque o que que acontece tem ainda médicos ou profissionais enfim que eles ainda acham que assim bom agora resolvemos O problema vai para quimioterapia deu eles também deixam Às vezes o paciente entender que bom vindo para que fez a cirurgia e vai para quimioterapia deu está resolvido o problema não precisa de outro suporte não precisa da continuidade da terapia que é a nutrição que é o educador físico e isso eu vejo essa realidade chega para mim às vezes de uma pessoa que nitidamente está vendo que se tivesse iniciado tivesse feito todo o processo desde o início junto assim quimioterapia nutrição educação física educador físico para melhorar a massa magra e a massa muscular teria tido uma resposta diferente não chegaria naquela condição e chega às vezes no consultório e principalmente até os pacientes com essa queixa Olha só fiquei sabendo que seria bom ter um nutricionista porque alguém me indicou ou porque eu vi no Instagram porque alguém me então assim também tem um buraco aí assim ainda existem já muitas pessoas como é o teu caso muitos médicos que já tem tem as conseguem trabalhar essa multi disciplinaridade mas tem ainda isso tem uma resistência ainda a gente vê isso também muito nos preparos para o preparo para operatório dos pacientes assim ainda se tem já existe o protocolos há mais de 10 anos para fazer um preparo para operatório e muito tem muita gente que ainda não aderiu e o paciente vai para cirurgia desnutrido segue desnutrido e depois recuperar a condição aí o paciente já fez cirurgia um tempão já está com uma condição nutricional ruim prejudicada e aí a gente tem que correr atrás e é difícil correr atrás em algumas pessoas pensam de pâncreas é um que é muito difícil depois que o paciente já perdeu muito correr atrás é muito difícil e fica cansativo para quem para o paciente para família que está acompanhando E aí o que que parece para o paciente que ele não está vendo a resposta ele não é e não é isso é porque talvez deve ter sido iniciado em um período anterior então assim tem também uma e por isso que às vezes eu também me questiono essa atenção de quanto o profissional que assim o profissional ele parte do médico em geral quando ele tem um problema de saúde ele vai no médico e depois ele procura as áreas de apoio as terapias assim E vai muito do quanto o médico incentiva também estimula olha não isso tem que tratar com Fulano tem que tratar ciclano nós vamos tratar juntos é importante então assim se caso você entra muito fica muito Centralizado no médico e ali fica e o paciente fica só naquela então assim acho que também vai muito dessa demanda aí de quanto mostrar a importância disso assim o quanto vai ser como tudo certinho quanto vai ser importante para o teu paciente ali que tu está operando ter essa essa acompanhamento qual enquanto a diferença vai fazer então isso é importante eu estava te vendo agora falar e a gente nós volume significativo de pacientes com cirurgia bariátrica e a gente recebe muito paciente de cirurgia bariátrica de benegrupos ou pacientes antigos que fizeram cirurgia bariátrica a 15 20 30 anos atrás e é impressionante a quantidade de pacientes muitas vezes que nos vem que fizer a primeira é importante a gente lembrar porque que as pessoas fazem a cirurgia bariátrica eu faço cirurgia bariá as pessoas fazem a cirurgia bariátrica para ter tempo de vida devolvido Ou seja eu quero viver mais a obesidade me tirou vida e eu quero viver mais então eu me submeto é um risco enorme para viver mais perdendo peso certo aí as pessoas acham que perdi 40 50 kg está ótimo eu tive meu tempo devolvido só que esquecem que a cirurgias bariátricas tem os seus parefeitos em especial por exemplo a cirurgia ele vai péssimo que muitas vezes muitas vezes não a cirurgia de bypass é ela exclui o do exclui as primeiras porções do jejum e ela ela é responsável sim por deficiências de vitamina D vitamina B12 por um aumento das taxas de osteoporose a curto médio e longo prazo e isso são situações que diminuem o tempo de vida das pessoas então não adianta simplesmente achar Ah mas eu perdi 40 50 kg Então agora eu tive meu tempo só que tu não cuidasse ou outras coisas e tu está sucumbindo perdendo tempo de vida por outros motivos que deixassem desenvolver porque porque não teve um controle nutricional alimentar com controle uma monitoração da sua da sua adequada da alimentação no pós-operatório Então eu acho que assim na minha opinião a condição nutricional nem eu disse ela está incluída ela está mesclada no tratamento médico no dia de hoje pessoal e tem uma pergunta aqui olha só Quais os fatores que podem interferir na terapia e no Cuidado nutricional do paciente que podem interferir no Cuidado nutricional Quais são os fatores que podem interferir nesse cuidado nutricional essa é a pergunta isso assim a gente tem a gente considera que a gente pode ter o paciente ele tem uma das grandes questões que a gente tem assim é o quanto a gente vai conseguir nutrir Fazer o cuidado desse desse paciente quando ele está por exemplo dentro do hospital a gente consegue manter um cuidado nutricional razoavelmente mais adequado porque é uma dieta que a gente prescreve que a gente encaminha então a gente sabe como que esse paciente vai receber essa alimentação Mais ou menos assim mas a gente sabe que pelo menos a gente para escrever e a gente conta que o paciente vai ingerir parte daquilo e a gente consegue monitorar se o paciente ingeriu ou não Claro a gente tem grandes hospitais com grandes demandas a gente tem em geral nos hospitais um quadro de nutricionistas não tão adequado claro que esse acho que se gostaria porque a gente tem muito paciente com risco nutricional e nem sempre a gente consegue acompanhar todos às vezes não consegue nem centrirem esses pacientes para a gente saber quando que ele vai ser como que ele vai ser avaliado ou se ele tem um risco a gente precisa criar para saber se ele tem risco para saber se como que ele vai ser acompanhado dentro do hospital e às vezes isso nem sempre é possível mas quando essa triagem acontece a gente tem que fazer esse monitoramento e a gente acredita que dentro a gente vai ter a gente dentro de uma instituição a gente vai conseguir melhor não é uma realidade sempre devido a isso e devido também a gente ter outro paciente tem várias demandas quando entraram no hospital Então se a gente está dando uma dieta via oral Às vezes o paciente não gosta da comida do hospital porque ela é diferente da comida de casa ela é uma comida que a gente tem que às vezes elaborar um pouco mais isso interfere nesse cuidado nutricional porque nem sempre a gente consegue fazer com que o paciente aceite essa dieta via oral quando tem a dieta por por exemplo que essa que eu falei que elas são por vir enteral ou por esses outros acessos assim a gente consegue também oferecer a gente vai vai fazer vai criar esse paciente vai ver o risco vai ver a necessidade e vai estabelecer uma dieta para esse paciente e a gente prescreve mais ou menos o que a gente acha que ele iria receber ele também vai ter procedimentos vai ter exame vai ter coisas que vão dificultar esse paciente para receber essa dieta dentro desse contexto mas a gente tenta hoje em dia já se fizeram vários estudos tentando monitorar o quanto esse paciente realmente recebe daquilo que a gente está prescrevendo o quanto ele consegue absorver assim não absorver mais aproveitar naquela dieta que você está prescrevendo quando o paciente está em casa quando ele é domiciliar ele é um paciente de consultório a gente também vai acompanhar ele estabelece um risco para esse paciente mas fica mais difícil a gente vai ter algumas Barreiras que vai ser a barreira do domicílio porque assim eu posso prescrever eu posso orientar eu posso falar várias vezes mas aí chega em casa tudo pode ser diferente Às vezes a dieta é uma dieta mais específica tem que ser diferente do que a família come em casa e Isso dificulta ou então ele ou às vezes é um paciente que ele mesmo tem dificuldade de fazer mudanças na sua vida e às vezes são mudanças importantes por exemplo o paciente que se tornou o diabético e ele vai não vai poder comer tudo que a família come então isso também é uma barreira existe aquela pessoa que não cozinha que não tem um paciente oncológico por exemplo eles têm muita dificuldade de conseguir cozinhar em função do tratamento porque o tratamento atrapalha da sensação de enjoo o cheiro incomoda às vezes estão muito cansado nem conseguem ficar na frente de um fogão e às vezes tu precisa alguém para que possa cozinhar e nem sempre isso é possível então às vezes isso também é uma barreira então acaba comprando comidas que não são tão adequadas ou acaba se alimentando de lanches que é mais fácil então assim a gente tem diversas Barreiras diversos diversas acho que Barreiras mesmo que atrapalham essa a gente conseguir fazer um cuidado nutricional adequado Mas a gente sempre procura orientar o ideal é que essa educação ela seja e ela é feita ela deve ser feita toda vez que estiver com paciente ela tem que a gente tem que reforçar todos esses cuidados e não só com o paciente mas com familiar o que acontece Às vezes é que o familiar e o paciente acabam também tendo divergências entre eles nesse entendimento Às vezes tem eu trabalho muito com paciente oncológico às vezes familiar acha que bom vou para nutricionista e ela vai curar ela vai curar o meu familiar que está doente e não é essa a visão da nutrição a gente não tem um ato de curar a gente trabalha junto na terapêutica como o Fábio Falou então assim e isso às vezes cria certa divergência então a gente orienta que o paciente precisa comer ele tem que se alimentar E aí ele não consegue porque ele tem várias coisas que estão dificultando o tratamento E aí ele levou a tolerância terapia porque ele vai ter um paciente oncológico vai ter enjoo ou um pós-operatório às vezes ainda não está não consegue comer a quantidade adequada E aí a família pressiona porque acha que ele tem que comer e ele não consegue isso já não estresse e esse stress também dificulta então assim o ideal é que a gente consiga trabalhar o paciente e a família junto para que isso seja um processo que seja contínuo que consiga ajudar e não com que a gente tem às vezes porque às vezes essas divergências elas também acabam atrapalhando a Adesão acabam atrapalhando aceitação desse cuidado nutricional assim então não sei se eu respondi a pergunta sentaria nessa história toda a questão cultural que existe ao redor disso tudo e a maneira como digamos quem tiver capitaniando o tratamento desse paciente que é seja cirurgião Clínico seja de quem for de colocar a importância disso então assim é por isso que eu Logo no início eu te falei da questão que isso não pode se tornar um plano secundário a questão nutricional porque senão o paciente assim ah eu vou não posso operatório eu vou ter que manter consultas com a nutricionista eu vou gastar eu prefiro fazer uma viagem por exemplo ou eu não quero gastar com isso a minha avó lá em casa cozinha muito bem e eu acho que ela pode fazer uma comidinha para mim e às vezes até avó não sua avó mas todo aqueles papagaio de pirata que estão em casa comadre a avó tia a mãe seja quem for toda Entendeu todo mundo muitas vezes no bom sentido de querer ajudar querem fazer a comidinha para aquele paciente enfermo mas não sabe que estão fazendo então vamos pegar o exemplo do paciente banca tectônizado muitas vezes não alimentações com alto teor de açúcar eles o alto teor de gordura que esse paciente não pode fazer o uso muitas vezes algumas vezes até Pode mas tem que se vê caso a caso E aí vai ele exemplos que a gente poderia estar dando aqui paciente muitas vezes que tem intestino curto que tem que fazer as dietas que a gente chama de Ford Maps que tem que ter uma alta absorção ou diminuir a quantidade de gases que esses pacientes vão ter muitas operatório enfim tem dietas específicas para cada tipo de recuperação E aí de novo paciente que se recupera mais rapidamente ele tem uma melhor performance o melhor resultado muitas vezes não a questão de curto prazo mas a médio longo prazo que é o que interessa então de nada adianta o paciente sair maravilhosamente bem de uma cirurgia isso combina dois três anos depois por hóstioporose por sarcopenia que são Severa enfim não consegue nem ficar de pé o pobre doente eu acho que esse esse conceito de que de novo a multicelularidade não existe separação entre as diversas especialidades é importante o médico ou seja o que tiver capitaniando a terapia que tem que colocar para o paciente Às vezes eu vejo até colegas muitas vezes que querem orientar a dieta nutricional após operatório e o coitado não sabe nem fritar um ovo não sabe não sabe cozinhar um arroz Aí você não é possível um ovo para ti como é que tu quer oriental Fulano aí em uma dieta extremamente complexa então a gente tem que cuidar daqueles especialistas de computador do Especialista do Instagram tu me entende que sai indicando dieta de tudo que é tipo de bobagem asneira que a gente ouve por aí é impressionante orientado pelo médico mas de uma maneira bem superficial porque aquelas orientações iniciais mas o paciente ou segue fazendo aquilo há muito tempo justamente porque não quer investir Isso é uma questão bem importante que tu trouxestes assim a gente vê que às vezes os pacientes Não querem investir no nutricionista e nas outras e em um educador físico enfim porque Ah não quero ter esse custo mas talvez se essas pessoas colocassem no papel e tem muitos estudos que mostram isso hoje em dia que na verdade isso não é um gasto Isso é um investimento porque isso vai preservar a tua saúde por muito mais tempo Principalmente quando já vem de alguma patologia de alguma doença Então isso é na verdade um investimento que isso as pessoas são muito imediatistas as pessoas querem bom agora eu quero fazer isso eu não quero ter esse custo mas é um investimento a longo prazo e a gente vê que pessoas tem pessoas que aderiram ao tratamento Então já ao longo do tempo comigo e a gente vê que essas pessoas respondem elas conseguem se manter com uma saúde melhor assim São pessoas que entendem a necessidade que sabem da importância e isso faz diferença mesmo que alguns a gente acompanha que seja uma passos de formiguinha Mas eles entendem a importância e sabem o quanto isso vai trazer benefícios depois e acho que isso é importante que às vezes as pessoas não têm essa essa consciência assim e aí entra a questão do médico que às vezes também orienta Então as pessoas já se consideram orientadas só não mas eu já tive Orientação médica já disse que eu posso fazer assim assado então eu vou continuar E aí tudo muda porque um pós-operatório dias de pós-operatório é diferente de uma semana de um mês e depois de 6 meses a gente pode às vezes se o paciente não não tiver um acompanhamento ele pode ficar sarcopênico pós-operatório ele perde sabe-se que em cirurgia se perde massa muscular pelo simples fato de estar exposto a cirurgia então assim aí isso segue se a pessoa segue não fazendo um acompanhamento a tendência isso comprometer ou piorar é maior então às vezes eu acho que também essa parceria de quem está junto conseguir reforçar Essa importância essa necessidade assim ótimo e aí falando um pouquinho de vocês falaram bastante de quando é necessário então buscar essa avaliação nutricional do paciente não não fazer isso de uma forma secundária mas que isso já comece lá no início e seja encarado como parte do tratamento e não complemento uma outra coisa que também vocês falaram que é importante que o médico estimule esse acompanhamento multiprofissional para auxiliar no tratamento e uma cura Mas isso acontece de rotina eu queria ouvir um pouquinho você sobre isso o encaminhamento ele não é rotineiro a gente tem pessoas específicas assim que a gente sabe que dão que realmente dão essa importância e em caminho assim eu vejo que muitas situações foi como eu disse assim muitas vezes a pessoa quando vem procurar porque ela veio quando ela vem sozinha procurar ou quando ela vem de alguns lugares específicos a gente vê que ela não ela não foi orientada ela veio porque ela sentiu a necessidade ou porque um outro profissional que às vezes não médico está acompanhando ele viu uma necessidade disse olha eu vou te indicar porque acho que é importante acontece muitas vezes de pessoas da área da Educação Física ou fisioterapeutas me encaminharem porque viram que eles precisam desse reforço eles precisam que o paciente tem esse reforço de massa muscular de boa alimentação para que também a resposta na fisioterapia ou no trabalho muscular de reforço muscular seja positivo eles precisam que tem esse suporte assim então às vezes a gente vê que também vende outras formas mas que não passou provavelmente ou se passou pelo médico ele não deu a importância que deveria assim e isso é muito ruim porque a gente vê o quanto quantos anos já se fala quantos anos as institui todas as grandes instituições têm equipes multiproficiais elas investem nesses profissionais e ainda assim a gente vê que falta Tem um nicho assim que ainda não conseguiu aderir é o procedimento ou tratamento e é isso que vai fazer e deu e não tem necessidade desse outro de esses outros profissionais assim e aí depois isso complica e a gente vê que que poderia se tivesse sido feito antes teria sido melhor ou teria tido uma resposta melhor assim seja o fato quer falar sobre isso não eu concordo plenamente contigo eu acho que é a grande questão hoje em dia dentro de uma sociedade que a gente vive é justamente o individualismo que é toda a área mé está sendo levada então vamos pegar o exemplo assim a gente entra na no qualquer rede social hoje tu vê assim nem vou falar dezenas acho que eu já são centenas e de propaganda de tudo que é tipo de tratamento e dieta e coisa que você faz é para é assim a intenção é vender um produto é vender uma dietazinha para a história toda é uma coisa totalmente mercantilista e infelizmente boa parte dos hospitais estão envolvidos disso também como porque eles estão se preocupados com o resultado ao longo prazo eles estão vendendo um serviço pura e simplesmente ou seja o paciente vai lá no hospital faz uma cirurgia plástica tira o seu câncer faz cirurgia de obesidade e Rua entende não há uma preocupação não há uma formação de serviços dentro dos hospitais que se preocupem na realidade com o resultado deste paciente naquele serviço a média longo prazo então eu vejo hoje muito mais as clínicas Pequenos Grupos padrão de qualidade com esse objetivo de obter um resultado a média longo prazo do que do que indivíduos Digamos que que é a grande massa que ficam tratando dentro de hospitais e simplesmente assim operei e larguei o paciente ele agora faz parte da eu já fiz o procedimento principal e agora cabe oncologista ou cabe a seja quem for fazer o tratamento seguinte e o problema é deles não o problema é deles o paciente ele ele está inserido em um único pacote de tratamento que nem eu disse desde o início então um exemplo bem prático que me vem à tona Agora dei o exemplo antes da cirurgia bariátrica que o paciente muitas vezes aparece 10 15 anos depois com os ossos todos quebradiços de tanto osteoporose e deficiência de vitamina que tem mas eu poderia dizer o paciente que é que sofreu um câncer do intestino de cólon de novo que está na mídia agora porque vários várias personagens famosos tiveram mas que fizeram quimioterapia e aí depois desenvolve uma metástase e o paciente vem com metástase de fígado para nós E aí o paciente assim ah Doutor eu na época que operei o intestino eu tinha 30 kg a menos Poxa mas o meio que a equipe deixou tu ganhar eles 30 kg até 30 kg até porque a obesidade está diretamente relacionada na Gênesis de câncer de colo recidiva Então assim não pode não pode deixar isso acontecer então a Ou seja a citação toda estava mal levada ou muitas vezes o paciente faz uma uma um câncer de colo vai para uma quimioterapia isolada com algum especialista e não há não há uma cobertura nutricional adequada o paciente desnutri eu fica sarcopénico de tal maneira que quando ele desenvolve a metástase depois ele não tem mais condição cirúrgica não consegue operar o paciente Muito obrigado a fazer um tratamento literalmente paliativo onde tu Poderias fazer um tratamento curativo nesse paciente porque vocês não tem condição cirúrgica então cabe nesse momento de novo agregar a toda a equipe multidisciplinar para tentar buscar esse paciente de volta trazer ele é uma condição cirúrgica nutricionalmente falando só que isso Tu perde mais tempo o tumor se desenvolve mais do prognóstico Caio resultado ao longo prazo cai então assim aquilo que ele comentou antes a coisa tem que ser levada desde antes da cirurgia até depois porque a condição a terapia nutricional vai dar o resultado a média longo prazo vai colaborar nem muito no resultado ao mesmo tempo e dentro disso que tu falaste sabe eu acho importante também a gente trazer na questão da Adesão assim porque a gente quando eu falei tem esses tempos sendo pessoas assim que me contaram que fizeram essas dietas mais restritivas dietas cetogênica dieta para tentar controlar tumor controlar outras doenças e aí as pessoas acabam desnutrindo acabam comprometendo a sua condição nutricional e depois já tive situações em saber que paciente comprometeu a ponto exatamente do falácia de não conseguir ir para um tratamento porque não tinha condições nutricionais para ir para o tratamento porque se submeteu a essas restrições nesse mundo nesse mercado de que essas pessoas vendem tudo nelas vender um tratamento que era curativo para o câncer que era uma dieta cetogênica enfim não aconteceu não aconteceu a cura do câncer e ainda comprometeu mais assim e aí às vezes a gente vê que isso quando chega no consultório e talvez como a gente não promete Milagres a curto prazo o nutricionista nem o médico ninguém a gente a gente explica como que é o trabalho do nutricionista que a gente vai que a gente quer melhorar a condição nutricional melhorar a nossa muscular porque tudo isso vai ter resposta positiva a longo prazo nem sempre as pessoas também elas elas perpetuam Elas Ficam elas querem respostas muito rápidas e eu gosto de dizer isso sim que é importante as pessoas saberem que essas respostas rápidas quando a gente fala de saúde Claro a não ser quando a gente vai fazer um procedimento que é retirar algo simples enfim mas elas dificilmente elas são resolutivas quando elas não tem um acompanhamento e não tem pessoas adequadas embasadas isso é importante as pessoas têm que aprender a procurar embasamento daquele que está oferecendo a informação porque assim informação tem de tudo que é lugar a gente come tudo que você acha as redes sociais hoje é uma arte coisas eu até às vezes entra e brinco bar mas é tudo do mesmo parece que tem muita coisa do mesmo assim e muita coisa sem sem qualidade sem efetividade ou então sem aí foi procurar a fonte não existe ou vai procurar nem se sabe da onde aquilo que aquela informação veio e claro as pessoas aceitam muita informação E aí chegam para ti diz olha tudo desm tudo aquilo não não é milagroso não faz assim tem que ter empenho tem que ter disciplina tem que fazer isso muitas vezes as pessoas não querem aderir que é uma das Barreiras que eu considero Assim como as pessoas são muito imediatistas às vezes elas esperam que a resposta seja rápida e se não é para elas não serve então claro que é difícil aderir a mudanças de hábitos no contexto geral a gente sabe para todo mundo é mas é que a gente tem que entender que quando um profissional a gente está orientando é porque a gente sabe que lá no final essa resposta vai ser bacana ela vai ter uma resposta vai vai ser bom para quem a gente está oferecendo então acho que entra muito também nessa questão de o quanto as pessoas vem entender a importância de uma adesão mais longa Às vezes tem a questão do custo e tem a questão de também de esperar as respostas mais rápidas assim que nem sempre dificilmente elas vão ser efetiva pelo menos no campo da nutrição assim eu sempre brinco com os pacientes que muitas vezes no pós-operatório já antes da cirurgia quando a gente está orientando os pacientes que devem procurar pessoal da nutrição que eu sempre digo assim tem que escolher uma nutricionista ou nutricionista para chamar de teu você que nem psiquiatra mas claro não adianta eu te indicar olha vai no meu psiquiatra que o meu psiquiatra é o maior é o melhor do mundo não adianta pode ser melhor do mundo para mim porque isso entra empatia nesse momento então assim tu tem que ir em uma nutricionista que Primeiro ela te entenda Então ela quer não existe não existe o preconceito daquela história de nutricionista da fórmulazinha ou menos [Música] do passado então Acho que primeiro tem que ir por uma nutricionista como Ariane colocou para ou nutrólogo enfim que ele vá te mudar o hábito de vida ele vai te deixar um legado essas coisas não se muda do dia para noite tanto passasse 30 40 50 anos comendo e detonando a tua alimentação e o teu corpo de forma alimentar de uma determinada forma ou cultura que tu aprendeste em casa como é que uma ou duas consultas agora vai te tornar o rei ou a rainha do Fit não existe isso então a necessidade aquilo que eu digo tem que ter uma nutricionista ou nutricionista para chamar de teu é que nem assim eu vou no meu psiquiatra para fazer terapia 10 15 anos eu vou na minha nutricionista meu nutricionista para justamente me mudar o meu hábito alimentar há muitos anos e ele vem progredindo isso comigo com a minha família com todo mundo Então esse é um paradigma que a gente tem que mudar Isso é uma nova forma de pensar aí sim nós vamos começar a ter um melhor resultado então É frequente acontecer ou coisa o que mais até por prevalência de Patologia que no pós operatório de uma cirurgia bariátrica o paciente assim ah Doutor Eu já fui na nutricionista lá duas três vezes eu ainda preciso ir Claro filha agora e daqui os próximos 15 anos você vai continuar indo lá então assim tu não vai conseguir mudar a tua forma de comer em questão de duas ou três vezes ele tem que sendo isso tem que se adequado de ao longo do tempo Essa mudança mas enfim vai reaprender ela vai porque ela vai começar do zero ela vai começar a comer tudo de novo pouquinho poucas quantidades líquidas evolui e tudo isso tem que se orientado nas pessoas acham que ah já posso comer tudo que eu quiser isso acontece também às vezes comigo ó pacientes que o médico que eu tinha que fazer o tratamento e que eu podia comer o que eu quisesse então aí eu estou comendo bastante eu tenho já sei que eu tenho que comer bastante e as pessoas ganham um monte de peso não ganham massa muscular ganham só gordura que também atrapalha para depois para a resposta do tratamento e a gente sabe que obesidade sobre o peso estão muito relacionados com recidivas de doença não só com a doença mas com a recidiva então assim e às vezes as pessoas generalizam não desculpa comendo bem Está bom então eu comendo bastante está bom E aí isso não tem qualidade E essa qualidade é que às vezes só um profissional qualificado vai poder orientar não é qualquer notícia de internet que vai poder te dizer isso se não for baseado em alguém que tem conhecimento É isso aí e olha só gente O Alexandre está fazendo um comentário aqui que a terapia nutricional ela está relacionada aos procedimentos terapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do Estado nutricional do paciente e aí ele pergunta mas ela também pode ser utilizada preventivamente que na minha opinião e humilde opinião eu acho até que seria o ideal imagina quantos gastos com a saúde se diminuiria se a gente prevenisse tantas doenças tem doenças que a gente sabe que não são tão preveníveis com hábitos alimentares saudáveis mas muitos são e obesidade é um dos principais porque obesidade ela é um processo inflamatório e esse processo inflamatório vai desencadear outras tantas doenças e comorbidades então quando a gente fala de hábito de alimentação saudável que é bem o meu campo não quer dizer que esse é para o resto da vida eu não vou mais comer pão para o resto não é isso é justamente a gente aprender comer é saber que vai ter o dia que eu vou comer uma pizza bem tranquilo porque os outros dias da minha semana eu consigo me equilibrar o meu dia a dia para que eu possa me permitir comer um uma batata frita no sábado mas isso é uma questão Educacional ela é uma orientação e às vezes as pessoas também evitam de fazer porque elas acham que isso vai ser restritivo eternamente bom agora se eu tiver que fazer que se eu tiver que fazer eu nunca mais vou poder comer tal coisa então não vou fazer e não é assim a gente tem que aprender a comer porque todo mundo vai ter o seu momento que vai lá e vai Vai comer alguma coisa diferente Ou vai beber vai tomar um vinhozinho vai tomar uma cervejinha enfim a gente sabe que esses momentos eles vão existir O que a gente tem que fazer que eles não seja uma maioria dos dias eles têm que ser equilibrado então e se a gente aprende esse equilíbrio isso é prevenção a gente educar alimentação como o Fábio falou eternamente é para o resto da vida não é para dois três dias cinco seis meses e quantas coisas a gente prevenir assim a gente nós mesmos evitaríamos tantos gastos que a gente tem às vezes com saúde se a gente conseguisse prevenir pelo menos algumas através de controlar obesidade evitar o Diabetes evitar essa síndromes metabólicas que se tem infartos e outras coisas esses relacionados a doenças essas coronarianas então quantas coisas a gente conseguiria Controlar se a gente fizesse através da prevenção e aí botar atividade física e outros hábitos de vida saudável procurar um médico regularmente que as pessoas às vezes não fazem elas deixam para ir no médico só quando apareceu o problema E aí o problema já está lá há muito tempo ou então aí o problema está lá muito tempo ele vem te incomodando e não sabia não sabia de um dia para outro que ia tratar então assim tudo isso faz parte de a gente ter hábitos de vida saudável assim e Certamente eles iriam prevenir as doenças sempre assim que a gente morre pela boca então é aquela história vamos lembrar que comendo muita gordura entope as artérias ou seus 50 anos morre de infarto AVC comendo demais tudo ganha fica obeso obesidade mórbida obesidade mórbida ao redor dos seus 50 55 anos morrem os pacientes todos e não morrem de gordo eles morrem nas complicações da obesidade E isso tudo podia ter sido prevenido por alimentação e como o pano de fundo disso tudo a gente tem que lembrar que hoje a perspectiva de vida no Brasil no Brasil é 75 é 75 80 anos de idade agora se tu tem uma condição social boa se tu tem acesso à saúde se tu tem uma boa educação alimentar a probabilidade a chance de tu viver eles aos 90 100 anos de idade com uma boa qualidade de vida é enorme e aí quando tu olha com paciente diz assim pô 55 anos para 90 anos Poxa isso é 35 anos de diferença antigamente todo mundo não formava aquela história eu vou me aposentar aos 45 50 anos e viver mais um pouquinho apenas vamos aproveitar um pouquinho a vida mais porque porque morriam tudo aos 60 anos de idade Só que hoje não morre mas aos 60 tu morre aos 90 só que para tu chegar aos 90 o que tem que fazer Justamente a pergunta do Alexandre eu tenho que prevenir a alimentação ter uma alimentação equilibrada então assim pode tudo desde que seja de uma forma equilibrada desta maneira Sim a gente vai chegar aos seus 80 90 que está 100 anos em breve justamente prevenindo as doenças tendo uma melhor condição uma melhor informação eu acho que discussões começa aqui justamente começam a chamar atenção assim como aquela discussão que nós tivemos sobre sabecopenia que tanta polêmica gerou até hoje ficam me mandando mensagem é perguntando sobre a tal da sarcopenia mas eu acho que assim Isso mostra que as pessoas interessadas elas querem viver mais elas estão percebendo que o mundo mudou que a gente pode viver mais então volta também a gente ouve aquelas pessoas com 75 80 anos dizendo assim ai o fulano Ah morreu com 68 com 70 anos Ah mas como ele morreu jovem Matusalém a criatura vamos lembrar que na Itália a terceira idade é considerada a partir dos 75 anos em diante Fantástico que coisa maravilhosa essa evolução do mundo a evolução da Ciência da Medicina então eu acho que essas coisas a gente tem que cada vez discutir mais as pessoas têm que introjetar isso é chamar a importância disso não é simplesmente operar alguma coisa ou tomar o remedinho da Sinvastatina a thorvastatina que ele vai viver 20 ou 30 anos a mais ou tirando o câncer ele vai ficar curado não é o conjunto que vai fazer esse tipo de resultado maior e é legal a gente saber que a gente pode atuar sobre isso que a parte da gente a gente pode fazer se a gente quiser então assim se eu quiser me alimentar melhor introduzir outros hábitos Que bom que eu posso fazer isso então ia ajudar A minha prolongar a minha vida então isso eu acho que é interessante as pessoas saberem a gente pode fazer se a gente quiser a gente tem que estar disposto a fazer essas mudanças e meus queridos as nossas as nossas bate-papos aqui são tão esclarecedores e a gente aprende tanto nós temos aqui a Magali dizendo que é um excelente tema abordagem dando os parabéns só que tudo que é bom tem um tempo para acabar a gente está chegando ao final dessa Live e eu queria agradecer muito aí o Fábio Ariane sempre fica um gostinho de quero mais E tem pessoas falando gente vamos fazer Live mais seguido eu acompanho as lives de vocês então aí fica o convite para que a gente faça mais lives 2023 está recém começando e a gente incentiva vocês também estão nos assistindo a mandar os temas O que que vocês querem que seja debatido discutido aqui para que profissionais como Ariane o Fábio Tragam aqui toda essa bagagem de esclarecimento informações que são tão importantes para nos ajudar também a prevenir doenças da minha parte eu agradeço muito vou deixar a Ariane e o Fábio se despedirem e até a próxima companhia do Fábio da Cláudia para a gente poder ter essa discussão de um assunto que é tão importante para mim e agradeço a todos que estavam participando ouvindo e peçam mais mais assuntos sempre é um prazer enorme poder discutir com Ariane com revendo agora a Cláudia na nossas lives que a gente tem intenção esse ano intensificar mais eu acho que todos esses assuntos são importantíssimos justamente para o esclarecimento e educação de todos os nossos pacientes e a população em geral eu fico sempre feliz em poder estar contribuindo digamos a uma melhoria a gente não deixa estar melhorando a saúde pública também nesses momentos aqui é o mundial a medida que a gente conscientiza mais as pessoas sobre a importância no caso de hoje da terapia nutricional ou de outras de outras terapias que a gente pode estar falando adiante me despeço de todo mundo grande abraço a todos espero vê-los em breve nas próximas semanas e certamente com Ariane discutindo também algum outro tema que a gente vai estar escolhendo os próximos dias Boa noite pessoal boa noite