Olhos amarelados e suspeita de tumor no canal biliar: como investigar?

Oi boa noite tudo bem pessoal então hoje estamos aqui para mais uma live do Cadeado RS a gente vai conversar um pouquinho com os médicos E aí eu vou apresentar eles para vocês e a gente vai continuar falando sobre uma patologia que atinge muitas pessoas da nossa população e nada melhor do que especialistas falarem com as pessoas sobre a patologia os sintomas os diversos tratamentos que temos disponíveis uma boa noite Doutor Fábio Oi boa noite Cláudia boa noite Doutora Fernanda amor mas Professor Eduardo hoje tem um prazer enorme de está aqui conversando com dois super especialistas não solar João podia como também a área de segurança em especial na área de e os dois combinar os nossos são super especialistas na área a Doutora Fernanda na questão da parte Clínica Doutor Eduardo então na parte maior da América Latina e e vai jogar com raça de um tema extremamente complexo que não é fácil da gente conversar com cirurgiões é a grande cereja no bolo dentro da cirurgia de fígado quero chupar mente o colégio cátion é o câncer da bilhar ele pode ocorrer esse dentro do fígado isoladamente a e fala muito semelhante existe o tipo de câncer de brilhar e aí eu acho que é o câncer que fica no meio Justino e o pâncreas é um chá do Câncer de me levar ou próprio câncer da vesícula biliar e são extremamente mas também eles limparem estruturas de móveis de uma forma extremamente isso não tem apenas o também retirar o e além de oferecer da loucura é esses tumores que ficam no meio chamar e nós vamos conversar hoje à noite vou começar então com a nossa ética e o principal é é tão boa noite Boa noite a todos muito obrigado Mais uma vez pela oportunidade de isso aqui falando de um assunto tão importante tão pouco discutido as cozinhas de auxiliares Então esse tipo de tumor é um tumor raro estatisticamente falando mas que a gente acaba vendo consequência e por lhe dar bastante com este tipo de paciente com problema dificilmente a gente faz tem alguma sintomatologia que faz a gente respeitar precocemente o diagnóstico e muito e a gente não tem um exame por exemplo muitas vezes quando eles ficam em com a faixa etária mais comum das hepatites virais e a gente precisa de um exame de imagem mais especializado muitas vezes a reprografia como a gente não consegue enxergar porque as minhas bilhares são tão bem escondida na estão pequenas então atsumori pequenos a podem dar um grande estrago em tupia fazia de drenagem da bile por isso que o tio os pacientes desenvolvem as equiterice Às vezes a gente pode ter dor mas isso não é o mais comum mas comum realmente é a icterícia que é o amarelão isso que é o que chama mais atenção e normalmente infelizmente a gente acaba fazendo o diagnóstico na emergência não se pacientes chegam porque subitamente começaram a ficar Amarelo sou comer a coceira no corpo que uma das características os sintomas que o amarelão acaba trazendo e eles eu os principais Eduarda Me conte uma coisa que a gente vê com a e a gente precisa investigar o Oi boa noite obrigado por seu Paga pelo político à noite é um prazer aqui está falando desse assunto é um assunto que mais parte do meu dia a dia e o dia com bastante com esta Patologia e com a Doutora Fernanda falou nós temos exercer essa apresentação e o passeio de hoje amarelo e aí às vezes alguém da família que chama o marido filho fala com as suas amarelo é essa é uma das e até como lembrar também tem aquele paciente que a gente vai fazer um exame de imagem de uma ecografia de ecologistas o exame e aí vem lá o mundo uma tomografia uma dilatação de um canal então nós ficamos já com antena ligada que pode se tratar de um mês e tem sido cada vez mais frequentes no consultório esse tipo de paciente Ou aquele outro que tem as enzimas hepáticas alteradas uma força fazer alcalina ou gama-gt ele tem a uma Gama GT automático suspense e aí vai fazer a ecografia mas entendo ecografia um exame que mostrou uma certa de natação Fábio eu acho que a sequência disso é tentar se a ecografia mostra existe dilatação das a gente precisa aprimorar essa investigação seja Tu está no hospital na clínica em uma cidade que não tem o recurso mais uma tomografia estou gritando com contraste ela já consegue afastar outras causas de icterícia do de um colégio carcinoma por Exército que que é um assunto que nós tamo conversando com tomografia é um exame básico que os dentes faz sabendo que vamos ainda aprimorar mais isso hoje o exame que tem sido amplamente utilizado no mundo todo que no Brasil graças a Deus temos bastante equipamento que é uma ressonância magnética das vias biliares EA chamada colangiorressonância Esse é um exame e existem equipamentos inferiores equipamento superiores mais hoje um bom equipamento consegue aprimorar e a investigar esses bom e como o doutor falou existe por exemplo alguns tumores que podem é servida metástase colocar os criados dentro moro aqui que podem ser da vesícula biliar mimetizar os sintomas nem sempre é fácil ontem mesmo essa para essa quarta-feira eu vou querer fazer isso aqui era isso era um câncer de vesícula e parecia que era a gente entrou e abriu não é é muito bom essas essas essas a ressonância magnética é um exame e Sem dúvida nenhuma é e eu sigo já um especialista usa que ele quer saber eu não tem uma casa que a gente classifica grosseiramente em quatro tipos a gente quer saber qual é o tipo para saber se a cirurgia vai ser a vez eu de Então esse exame pagou acho que é o programa normal beijo perfeito não é um serviço cada vez mais cuido mais ela se prevenir presos no Brasil que é [Música] Com certeza não seria melhor não fala isso foi esclarecer o que eu falei da ecografia eu tenho viagem oncologista de precisar até um tumor na ecografia não faz o diagnóstico mas é um exame realmente auxilie pode ajudar no diagnóstico quando identifica de lá para brilhar mais assim o pet ele não é um exame indicado de rotina nem é o mais sensível muitas vezes ele pode não mostrar porque menos agressividade ele não marcar ruim e também não é um exame que nos ajuda muito aí é Oi Má ele pode nos ajudar muito na identificação de metástases a distância e trinta por cento das vezes pode mudar a indicação de uma cirurgia na então talvez o melhor momento para a gente poder fazer um pet o início quando a gente está naquele no planejamento do tratamento como as lesões a gente precisa de um diagnóstico melhor para poder planejar é uma cirurgia a delicada nessa justamente aquele ligar todas essas a sérias feias e ai e poder fazer um planejamento bem feito e e a indicação cirúrgica que a gente sabe que é o principal tratamento curativo acho que o único inclusive tratamento curativo para o paciente precisa saber indicado é uma cirurgia bem agressiva na gente não deve submeter um paciente a uma cirurgia tão agressiva assim se ele já não tem a possibilidade de retirar a maior parte da doença com possibilidade curativa então ele não é o único exame para poder estar de ao paciente para a gente poder saber a extensão da doença mas ele nos ajuda a poder definir a extensão e sistêmico nada o corpo todo do paciente então acho que no momento de definir no planejamento do tratamento do paciente da cirurgia é o melhor momento para a gente fazer ele não é um exame injeção fácil mas é um exame desejável que a gente tem até mas o tratamento não depende exclusivamente do Pet para a gente poder realizar o tratamento esse dia nós temos aqui está falando sobre o e é favor essa muito boa muito boa um Arsenal do outro que tem loja estamos usando o spyglass aqui no Rio de Janeiro pelo três anos mais ou menos vou fazer ele ele é uma ferramenta que nós podemos usar no pré-operatório e também no intra-operatório é muito interessante especialmente nesse relógio olá la la e na internet com achar esse clássico foi descrito nos Estados Unidos em E ai ai não foi escrito por um cirurgião ele era um clínico é aquela era Claro Lá no lote dos Estados Unidos linho ConectCar esse essa esse tubo que foi muito conhecido como o plástico ele na o Spike operatório fábula interessante para a gente poder nós viu nós tivemos o maior os anos atrás Japão algumas vezes junto nós vamos lá na Meca e você se lembra muito bem Limpo a conversa e por onde os porcos tempo atrás em que ele marcava a aonde muitas vezes Tinha equipe metástases da alguns milímetros a diante do Senhor principal então o colégio os corpos que é um equipamento que estava muito distante da gente o Instagram Traz esse conceito lado Professor o Spike operatório não usei muitos casos Porque infelizmente é um equipamento caro hoje você ter uma ideia um painel mais uns 20 minutos ele não é seu bom então ele como é amplamente disponível todos os pacientes que a gente tem mas ele é interessante sim porque existem hoje Fábio aqui a Doutora Fernanda oncologista fica preocupado porque às vezes o paciente bem e tirar o ouvindo aqui que bom lembrar de suspeitas de colangiocarcinoma tanto Hulk a gente opera sem é uma imagem gente olha uma ressonância magnética e fala isso aqui é um colega ficar senão nem os estudos é tem alguns anos atrás tudo grandes mostrava o que mais ou menos 12 porcento tem esses pacientes tinham tumores benignos que mimetiza vão um monte de classe por exemplo o que ele vem para a gente usar talvez no nosso meio a maior ferramenta naqueles pacientes que têm muita dúvida muito trófico que ele tem ele tem uma cor um jovem de 20 e 30 Bom dia e às vezes a gente fica dando uma de uma mulher jovem e fazer uma cirurgia altamente complexa e mutilador que a cirurgia radical do colocação então a gente pode lançar mão simples para igreja ele está no Brasil gostar registrado na Anvisa ele é caro mas ele ajuda já me ajudou Em algumas ocasiões em que a gente biópsia ele tem um canal de trabalho você faz uma biópsia daquela lesão E o patologista na sala pode confirmar E aí fica todo mundo mais tranquilo que utilizar se você me permitir que é só fazer um comentário da Lena falou do Pet porque há uns anos atrás eu era muito crítico pesar não precisa fazer o teste não precisa não precisa hoje em dia eu estou cada vez mais fazendo um e o que é o pet-scan especialmente no colégio para turma naquele que você começou falando sabe que aquele que está lá no fígado lá sou louca é e o ambiente bem desfavorável em relação aos vasos mas ele dá pouca metal é raro a gente vê um muito bom de classe que apareceu o metal pulmonar com metade não é não é a característica do futebol então ele é outra ele sim Boa tarde e eu vou amanhã pegar uma bacia E aí e descansar infelizmente não dá para o lanche para escola ele não está no hall tem que fazer é e essa é muito boa é o tema e congresso estou conversando aqui que se discutiu conversa altamente especializados é só para complementar e para quem está estudando assim tem ideia de dimensão na verdade os pais vão colocar 1 Ah mas isso é faz parte da estrutura do país permitir é o maior ou menor facilidade isso não acho nada importante é para a discussão na questão dos cânceres do meio da lei a distância entre e e a gente pouco a pouco sobre As borrachas sobre a invasão que você faz especialmente local uma das coisas que a gente vê o muita frequência é o consultório a uma certa fecha ou já diagnóstico firmado em cima Esse não poderia fazer qualquer um por favor Essa foi a pergunta de um milhão de dólares não encontrar que é muito interessante ao longo desses anos de vida oi oi é assim que isso era o fim da espera e a gente olhava a experiência as pessoas dos Japoneses o que nunca se não existirem o japonês mostraram galho tem consistência de consciência noção agora a população está a vida pela ciência Então essa sua pergunta tem em evidência da ciência mo e a presença ou não da invasão do vaso luta um destino a sobrevida do paciente o que muda é o treinamento do Sertão o controle Logístico também precisa está vivendo e isto Bang atualizado nesse assunto porque olho um cirurgião consegue remover bactérias a gente tira dessa coloca no lugar da matéria a gente tira a porta que faz a ganhar Oi está oportunidade para tratar com uma cirurgia porque ponha outra Fernanda falou assim é a única forma de sobreviver não existe sobrevida importante caso não tratado com quimioterapia adjuvante importante mas ele é a cirurgia quando nós é Oi pós-pago Olá eu sou mais até otimismo do botar pertinho da mentira dia e fica mais fácil mais fácil diminui o sangramento e a gente costura ver e a Fera menos frequência era mais ou menos ó quinze por cento das vezes que a gente veste deve mas é muito frequente Fábio a recepção e ela não muda gente é muito monte de classe como ele tem esse essa característica de invadir localmente azul o saco ele ele está combinado não tomou dominou brilha quatro Com a Gente Nem chega no topo a gente trabalha com vasos antes de chegar no Word um tiro tumor e reconstrói casa essa nós tamos já superamos essa conversa discussão Mas é claro como você falou nosso país é muito grande e é comum número a gente tem certeza vai ser uma lojista fora tem mais nada para fazer foi no cirurgião geral que não vive esse problema e ele realmente muito especiales e já categorias esse paciente como paliativo acho que o mundo também agora ir aí no você também já mostrou isso é muito pouco impaciente chegar dentro com várias próteses e ele está tratado com uma prótese metálica e ele falou não paciente já está aqui há 8 meses não quer preocupa a família sua vida assim o paciente foi taxado ou ressecado ele foi lá voltou uma tosse Mas passou um ano porque ele está bem está bem está comendo aí começa a mais especializado em Ah pois é isso eu só não imagino para doar que a gente não trabalha junto provocação geográfico mas não imagina a comunidade felicidade de novo eu acho que a gente antes de fazer qualquer estratégia que é E aí E se a gente não consegue fazer a cirurgia em um primeiro momento tentar viabilizar isso ou e até assim porque Clínico não entende de cirurgia ainda mais hoje tem um monte de e vaza a gente deve saia tudo mas não eu não tenho indicar a cirurgia então a gente precisa de vocês e traçar essa estratégia é tão importante para a gente poder fazer tudo isso junto para melhorar a sobrevida EA qualidade de vida dos nossos paciência aumentar as taxas de cura na e fala uma equipe especializada o retifique conversa que tem que não fica aqui tem objetivos incomuns e que não tem medo de usar e de não vou falar uma veia para poder fazer uma cirurgia um pouco mais agressiva E poder ter um resultado um pouco melhor e tem botar em risco a vida do paciente tudo isso de uma maneira Segura Eu acho que isso que eu faça a diferença e é o que a gente está vendo da mudança do tratamento dos pacientes com câncer porque eu sou formada há 20 anos dois dias faz 20 anos de formado quando eu transformei ser colangiocarcinoma era quimioterapia paliativa por alguns meses e nem tinha muito a quimioterapia para fazer na a gente nem pensava o item sergeira hoje a gente está aqui discutindo opções terapêuticas para paciente então é uma grande evolução eu fico muito feliz da especialidade evoluir meu desse jeito com a ajuda de todas as de vocês dos cirurgiões os exames de imagens da radiologia intervencionista Acho que tudo isso a agregando Melhora para o tratamento dos pacientes quem se beneficia com isso são nossos eu te pago esse assunto o colégio carcinoma você veja aqui é isso quem tem um estudo muito interessante agora de 2018 que os americanos tiveram epidemiológico eu vou tampar esses tumores há décadas de 60 70 80 90 e 200 mil Então é assim ó frasco Então colangiocarcinoma não é mais raro que a gente olhar nos dois casos a cada 100 mil habitantes em E aí você vem É bem interessante aqui até mostra isso o grau de evolução e de tratamento as taxas habilidade por exemplo que existiam há 20 anos atrás e que a regra [Música] 1 E aí a cada dez pacientes 78 a gente consegue levar a cirurgia grande e agora que eu vi a Fernanda também se fala mais um E aí quando as vezes com ele eu fui para descobrir no Japão para seu resultado tão fantástico nesse tipo de E aí que a gente percebe que eles não tem pressa para este tipo de preparo 1 e olha eu eu tenho viagem pela história da quimioterapia e e tenho visto essa a evolução das do desenvolvimento dos Remédios dos quimioterápicos e agora do imunoterápicos drogas álcool cresceu muito nosso leque de opções de tratamento para carcinoma a gente não tenha apesar do aumento da incidência não tenha um volume expressivo de pacientes Como existe para mama próstata pulmão que a gente consegue fazer isso tudo em um ano dois e recrutar muitos pacientes e ter respostas rápidas sobre o canal não os tratamentos na corrente e um pouco mais lento e a gente presta muito do conhecimento do pâncreas nada que tudo de quantas mas já existem algum É sim a gente tem resposta com quimioterapia tem alguns estudos até com drogas-alvo e também por um agora com imunoterapia cada vez mais inclusive nós temos aqui em Porto Alegre no Hospital de Clínicas o estudo coordenado pelo professor Mário Reis que está recrutando é a paciência para receberem e como primeira linha de tratamento com imunoterapia se arruma agora tem sido a menina dos olhos porque tem quase que curado deixados por bastante tempo então uma quimioterapia antes da cirurgia eu vejo com muito bons olhos por duas coisas uma que a gente consegue ver Oi gente o melhor tratamento porque a gente mesmo tendo avaliação específica do tumor com marcadores e podem identificar remédios que funcionam melhor cada paciente a gente consegue ver no próprio paciente como o tumor se comporta frente quando exposto ao remédio que a gente escolheu e outra coisa assim a gente consegue ver o comportamento biológico do tumor na e a é o fim de reduzir o tumor antes da cirurgia risco fazer uma cirurgia um pouco menos agressiva ou até selecionar paciente que eventualmente tem uma doença tão agressiva que não responderia nada que possa uma que não se beneficiariam da cirurgia é o que não toma muito acontecer pelo comportamento mas eu acho que muito bom a gente tem oportunidade de até converter pacientes que inicialmente não seriam alterados na e o poder resgatar apliquei na ele operados aumentar a chance de cura essa é a principal oportunidade que a quimioterapia antes da cirurgia pode proporcionar somente a questão que me dizer alguma coisa também se e entre o diagnóstico e o momento da cirurgia essa não ter pressa para operar esse paciente lá que tem um campo bem discutido mas não vou lembrar 12 mil e existe um estudo envolvendo os seis principais centros de ecológica no Japão negativos na questão de fazer a quimioterapia antes Este estudo foi apresentado em 2018 no Congresso japonês passar o presente e então assim não ganha nenhum entusiasmo Japão fazer quimioterapia antes do colégio me lá lá uma diferença Estão falando aqui de três do em três tipos de político mas Três Irmãos diferentes e o pai mas a gente sabe que às vezes diferente o outro aqui no clássico e não se mostrou diferente e na Coreia do Sul também foi negativo e pelo contrário a diferença que isso é muito pior do que se identificaram perdendo a oportunidade a alteração agora é óbvio que tudo na vida é a lá Kate a gente tem que ter o Jogo de Cintura até que um lance diferente do outro existem clientes que podem se beneficiar por exemplo ele cliente que fez um pet que tem muito linfonodo positivo essa vantagem do México colando trabalhando e famosos como Lembrar que no colégio para combinar tomou teclado sessenta por cento 60 sessenta por cento vamos ter metade nós vamos se faz o diagnóstico é é áudio é algo é claro menor mas enfim é 61 Oi gente não fazer muito grande que tem logo lá na região então acaba ótica da Positivo então poderia sim ser uma arma e nesses casos agora é a a cirurgia o paciente que tem que se ele tem essa vertente Nós aprendemos japoneses aqui ele ele tem uma o tempo leva o banco banca que a gente vamos ter que fazer uma outra Live está só por um raciocínio completamente diferente aqui o outro daqui é diferente para poder ir e eu vi viu o transporte de filho de quatro tem alguma coisa que a gente agora você me permite comentar aqui retomando aqui a gente está Inclusive a com projeto aqui que está em aprovação e já começar a fazer transporte de filho já tem um paciente preparo e a transplante de fígado não tomou de Claro e nesse protocolo faz quimioterapia dela então já é feito é porque não fazendo o quê E aí Ô mãe ó a guarda a palavra oi está me ouvindo agora também pouco a proteção no trabalho é bastante aberto a gente avaliar todas as telas e em alguns PA o Iago a transmissão não está boa é um pouco preciso momento agora voltou mas eu acho muito bem dentro ó é bastante utilizada nos Estados Unidos justamente naqueles pacientes que na fase pré-operatória dos transplantes de fígado dando Justamente não só utilizar lesão ou também deu comportamento biológico dessa lesão Para quê G1 e agora ações que eu queria te perguntar tem uma situação bem comum que a gente vê está que é comentários do tipo o doutor me disse que o que mora não sai porque eu não tenho fígado suficiente uma lida com esses pacientes que o paciente chega e o tomou ele invadiu um lado do fígado e o outro lado não é suficiente Quais as possibilidades que esse paciente tem ele tem alguma chance Oi Fábio eu ia eu ia querer fazer esse comentário mesmo que a Doutora Fernanda falou aqui uma ela fez um comentário e quem tivemos um mesmo aqui vai ter um interesse o interesse que quando nós temos familiar o paciente que tem um colégio para esse novo Gol de Placa ou estás comigo trabalho que que eles querem saber o que que eu coloquei esta quer brincar essa cirurgia segura como é que é neurologista também com que entregar os antes do cirurgião e olha só tem muito risco a gente não quer porque não tem ninguém a gente faz aqui então hoje em dia nós temos nós trabalhando nessa nesse peça e nós só ficamos esse processo o que nós não queremos rir Nós também queremos minimizar o risco é que as pessoas que querem ouvir e tem que ter essa esse entendimento que nós temos recursos hoje para pegar um tomou um partido uma parte importante do que a gente tem hoje ferramentas para fazer o que a cirurgia ser insegura Quais são esses Passos primeiro hoje um açúcar indicação da imagem a gente faz uma tomografia com contraste específica e a gente faz a cirurgia simulando essa cirurgia no computador a gente vai no software o aqui a gente aí a o modelo no computador a gente traça operação e no final da cirurgia virtual a gente fala olha fazer essa cirurgia aqui nós vamos ter que remover oitenta por cento chegam ele não aguenta fazer assim então hoje eu estou aqui tem como responder não dá para operar isso porque o tumor sai um e nós estamos trabalhando agora aqui foi com o processo uma pesquisa que a gente vai fazer essa cirurgia que eu fosse no Playstation joystick a gente vai fazer nesses dias simulando a gente treinar operação é que o piloto de avião paga que está bom quem está fazendo e se fala então nesse modelo a gente vê e vai enfrentar no meio do caminho da cirurgia que ligar quais artérias faz mesmo que a gente pode chegar no final for olha não dá para fazer a cirurgia direto podemos hoje lançar mão de fazer um desvio do sangue da veia porta e nem haverá porta é a ver que prega a vida consigo sem ver a porta não tem vida é Bom Jesus das organelas não eu vou parte do Marcílio o novo Botafogo ao vivo ou seja lavei a porta que traz a vida então a gente pode fazer um desvio temporário nesse sangue para aquela parte saudável do filho esperar uma semana 15 um mês dois meses aquilo engorda o que igualmente eu fico a gente vai lá depois eu quero eu todos esses processos hoje e você em Porto Alegre não sei se é muita experiência da impor e hoje temos cirurgia que a gente sai cm gesso E você também tem quando os pioneiros aqui no Brasil fazer os amigos São Paulo que fazer essa porta eu fico meio civil sangue quinze dias depois a paciente para dar tempo então todas as ferramentas são para e não é tão o tempo a atravessar uma avenida e de olho fechado e pode ser atropelado então a gente que é ruim poder olhar quando vai trazer isso a roupas você só que lado era mais ou menos escolha a gente tem essas ferramentas disponíveis hoje no país para fazer uma cirurgia mais segura e desenvolveu uma a continuidade do tratamento esse é o nosso objetivo principal culpado perfeito eu acho que resiste muito bem acho que todo o processo desse tipo de hoje dependendo do tipo de a mãe e qual a extensão do envolvimento ao estadiamento o quanto enraizado o tumor estava a gente tem opções de tratamento quimioterápico para depois da cirurgia e que pode geralmente envolve seis meses de tratamento com quimioterapia e aí como ou senha radioterapia tudo isso como se faz uma cirurgia com intuito curativo na e para aumentar as chances de cura para que a doença não volte Esse é o é o tratamento de consolidação depois quando se acontece da doença voltar posteriormente ou no caso do paciente não ser candidato a cirurgia ou inter doença já avançado de passar E ai ai o tratamento é exclusivamente ou quimioterapia ou em Protocolos de pesquisa que hoje estuda o uso de imunoterapia em um primeira linha para isso fazer fisioterapia já é aprovada hoje em hemoterapia em segundo na para pacientes que tenham alguma determinada característica em uma alteração de enzima de reparo podem usar em monoterapia mas para a primeira linha não está aprovado só em um e a gente tem mais do que uma amamentar aqui Teoricamente há dez anos atrás nada agora vir não é e Alice não tem nada a gente não tinha paciência que chegavam em promoções fazer uma segunda linha de tratamento para hoje a gente fala em 2ª linha ou posteriores porque como a gente usava a quimioterapia agora a gente tem também então a gente ainda tem uma quimioterapia na manga condições clínicas e a gente tem que é eu citei da prótese construir de quem que são ali da prótese ou de entupido de novo e quando entope ao mesmo está desenvolvida a gente não pode fazer quimioterapia infecção também não pode fazer quimioterapia Então umas Mais um motivo assim para a gente tem um se sentar quando Claro indicado e até eu já conhece aquela desesperada por causa do nosso tempo a gente passa o ano é a nossa hora aqui da Live e ali vai ficar conversando e como abrir uma garrafa de vinho já Imagina eu uso meses viajando a barra [Música] e eu acho que extremamente apaixonante assim certamente requerer horas e horas de Laje Nossa mas eu acho que fui bem proveitoso escuta aí que existem familiares nesse dilema todo então acho que é o grande recado justamente naquelas situações difíceis do vaso das férias Deve sim é estou tentando então naqueles pacientes que têm tornar ele secar na própria CNI terapia de amizade patentes prova cirurgia no pós-operatório utilizar para aqueles que têm algum familiar sempre o que tem na sua rotina isso não é o lago e espero que a gente possa voltar a discutir mais sobre esse assunto tão difícil é e com certeza assim a gente teve inclusive algumas perguntas mas que eu não não muito interrompe vocês porque vocês acabaram respondendo as perguntas então para vocês até terem uma ideia assim o tumor de klatskin sobre o estágio Inicial como identificado então muitas coisas Vocês acabaram respondendo as perguntas as pessoas realmente tem muito interesse e eu agradeço muito acho que é muito interessante pode a resposta vem do especialistas e não do Dr Google ou de pessoas que não estão Preparadas para dar essa resposta para as pessoas que estão que precisam como o Dr Fábio falou que tem um paciente o que estão vivendo situações parecidas então eu agradeço muito gostaria que a Doutora Fernanda se despedisse e depois Doutor Eduardo muito obrigada é um está boa noite muito obrigada Fábio mais uma Deus pela parceria e pelo convite mas fazer dos dois lados Obrigada Cláudia boa noite para você Oi boa noite olha só já de participar aquilo Pago meu meu amigo irmão eu aprendi muito melhor as regiões do país e o Rio Grande do Sul oi oi E aí eu queria agradecer o pai pelo convite prazer Doutora Fernanda Obrigado Cláudio e Espero espero que esteja convidado para vir de novo para gente discutir sobre o que são também muito importantes aí parecido Ah com certeza