Esteatose hepática e obesidade: quando é necessário investigar?

nós estamos aqui para mais uma live e desta vez com uma pessoa muito especial Professor Mário mês Boa noite Dr Mário Boa noite Dr Fábio tem um prazer enorme [Música] e [Música] a capitania de serviçosde Patologia foi o nome não conhecer e hoje então vamos falar de um assunto que está sendo cada vez mais palpitantes todos os consultórios médicos velho aqui vendendo muito muito também função da própria obesidade do melhor cuidado que a gente tem um [Música] a rua era muito mais pior que é é só tem processo inflamatório depósito de gordura no fígado e daí então vem a doença hepática gordurosa no filho na região tem a sua origem o álcool e outras vezes e o oi Brenda com todos eu conheci tempo de estepe lado aqui ó que existe precisa ser muito fácil exagerado Fábio é um querido amigo de usando vai de muitos anos como ele disse o grande prazer de trabalhar juntos na e a realidade mesmo então tudo que ele falou você é louco embora em relação a doença e [Música] o organismo e essa informação junto com esse quadro É difícil metabólica e resistência insulínica faz com que o fígado tenha uma deposição de gordura e me falou a obesidade não é estética gordura no fígado não é um detalhe gordura no fígado normal gordurinha no fígado gordura no signo é uma marca importante de que algo muito sério está acontecendo e que nós temos então que fazer alguma coisa com esse paciente para ti ele temos que essa doença evolua porque ela pode evoluir para situações bastante férias como cirrose como parte não vai parcelar ou tumor maligno do fígado e hoje a doença hepática gordurosa não-alcoólica já é a causa de transplante que mais cresce em todo mundo transplante de fígado então mesmo que não grude e é uma doença frequentemente os pacientes perguntam a que sobre a esteatose que eles já estariam em uma hepatite gordurosa nós sabemos que são coisas diferentes um pouquinho sobre essa parte da gordura porta varas faz um pouquinho é um guarda-chuva e [Música] O que é anatomia patológica do pequeno nós vamos ver simplesmente a deposição de gordura dentro da porta já aposto é a célula hepática é a célula Zinha pequenininha está lá no signo e que vão se juntando e dando daí todo órgão é já é acredite é quando se sobrepõe a essa espera those a presença de inflamação gente usado inflamatório de informação dou mais sistêmica as informação no fígado e essa é e seu início digamos assim da doença ficando mais séria essa essa informação é basta esta esteato-hepatite como Padre falou ela pode evoluir para fibrose então nós podemos ser Oscar those esteato-hepatites em fibrose esse Acredite com fibrose quando essa fibrose vai é aumentando o decorrer do tempo ela pode levar ao seu o PS4 e da cirrose nós podemos ter os indivíduos evoluir na cara senão vai aparecer lá para piorar a doença hepática gordurosa não alcoólica pode assumir aquela se não é para celular sem cirrose então algumas vezes indivíduos sem esteato-hepatite com fibrose e perguntou então é esse Aliás o homem mudou para o nome a gente continua chamando gordurosa não alcoólica mas o ano passado nome mudou para doença hepática associada a disfunção metabólica em inglês quando a gente chama a doença hepática gordurosa não-alcoólica a gente diz que quer ele a fld ou neofold Parceria a sigla em inglês a sigla em português apple.na SL B querendo dizer E vamos esquecer essa confusão com álcool tem muitas vezes a gente fala para frente olha só tem tanta hepática gordurosa não-alcoólica Doutora não sabe é isso esse colocou então a é a questão toda na função dessa morta Então ela é uma doença metabólica importante que a Gente Grande 1 eu não sei pode seguir continuar E aí isso é que ele iguais outras doenças associadas à hipertensão celular saber quais são os pacientes com maior risco de desenvolver então toda a sua sequência de e ele não Ah não saiu ainda do México é um termo que já deixou o tecido as condições esse ano para gente e no ponto de vista de é sequência dessa Live vamos falar em Leste não falando essa parte gordurosa alcoólica são nomes mais usados mesmo porque o próprio é pública por É pô seria a partir do magro é aquele indivíduo que tem Mc até 25 Então esse de massa corporal dele é normal mas ele não é um indivíduo normal e também mostrando e a circunferência abdominal Então esse E qual é o paciente de maior risco eu tinha colocar um paciente nórdico Não importa se magro Não importa se obeso é um paciente diabético o paciente diabético é aquele em ordem de 10 hepática gordurosa não alcoólica e mais não só maior risco de ter doença hepática gordurosa não-alcoólica maior risco de progressão da doença hepática gordurosa não-alcoólica então toda vez que um diabético olha para uma o médico que atende diabético olha para uma ecografia e disso é uma gordurinha pelo amor de Deus isso não é uma gordurinha E se ele é diabetes então pior ainda então mais ainda esse indivíduo tem que ser avaliada com óleo de cílios gramas eu acho muito bem colocado a gente percebe claramente que existe certo menos preso subestimação da gordurinha no fígado na e isso é uma é uma coisa que tende um pouco verde da planta prova medicina tem vários colegas até que subestimam a doença E existe a tendência hahahaha isso como uma gordurinha do Figo todos têm deixa assim mas na verdade não é bem isso é me preocupa sobremaneira porque muitas vezes a gente vê chegar na frente desse menospreza os exames como se espera ou não se pede uma simples ecografia abdominal total e Nessas horas a gente acaba subestimando a doença ou não fazendo um diagnóstico das coisas e aí não tem um dia nós consegue ter toda a sequência de tratamento pago e a nosso Deus e pai alcoólico é feito quando em um indivíduo como fatores de risco Como já dito usar sempre metabólica sentir o que não é metabolicamente normal se encontra a presença de se torna a presença de cianose e pode ser é vetada por ecografia que talvez seja a forma mais comum mas pode ser detectada também por outros exames exemplo é uma ressonância de abdome a gente for lá fazer o outro motivo frio ou até mesmo e assim muito fácil por índices que a gente pode fazer é um exames laboratoriais tão destruídos chamado se o woofer ele é linda e quer um super fácil de fazer e que a gente pode ter aí a refeição de Ester Costa O que é importante no entanto nesse diagnóstico o tempo exato de petróleo mas a gente tem dentro daquele paciente que tem esse a Polly e que tem os fatores metabólicos e novo não importante magro gordo é que esse paciente tem a fatores de risco para a fibrose está então nós temos e fazemos pacientes em geral está sendo trabalhado bastante para o ponto de vista de atenção primária à saúde não só aqui no Brasil mas também é fora do país tem tido essa a essa preocupação e o médico não especialista que ele não hepatologista ou não gastroenterologista ou um cirurgião que trabalha com fígado ou não é qualquer pessoa seja feita ao filho mas o clínico geral o endócrino o cardiologista a nutricionista porque não é o caso também é no sentido de lá e avaliar esse paciente tem é fatores de risco é muito simples fazer isso existem calculadoras que a gente pode utilizar E essas calculadoras nós precisamos via de regra colocar dois ou três exames e são dois ou três exames que podem ser feitos em qualquer lugar em qualquer posto de saúde a s t a l t eventualmente plaqueta Gama GT com isso medindo a circunferência abdominal nós temos nesse paciente já uma forma de estabelecer é um paciente que tem um risco maior ou não se ele não tiver um risco maior e a calculadora vai dizer olha esse paciente aqui tem um risco muito baixo de petróleo ou esse paciente aqui tem um risco é um pouco mais avançado ou indeterminado de quebrou aquele que tem um risco baixo esse paciente a gente pode É nesse momento tranquilo e reavaliar isso mais tarde aquele que tiver um risco maior a gente deve encaminhar aí tu perguntasse para como é que eu faço ele não acho que o mesmo diagnóstico mesmo hoje mesmo é para biópsia só que a gente vai de oficial figaro e muito ou muito complicado e quem vai decidir se vai ver o que é o fígado não é o hepatologista porque ele vai saber quando fazer isso e às vezes não vai precisar então não há necessariamente ficar com medo de encaminhar o paciente para ir para colorir está achando que vai vir uma agulha dentro também não é sempre mas a gente vai ter o acompanhamento desse paciente vai poder saber o que dá para fazer como controlar e quando a necessidade de fazer que legal o assunto não tem sido dada a preocupação de diversas instituições lá fora da Tadeu precisar esse conhecimento mais dar a devida importância as partes de uma uma do telefone e [Música] e isso é importante a gente não podemos esquecer que a pesada panderia e na realidade só vai piorar esse diabetes ponto de obesidade depressivas mais o maior tinha causa do Peso em casa mas de qualquer maneira não sou essas não conseguiu vida inteira ó [Música] a passagem mais avançada por exemplo nesse aplicativo uma barra uma fase já que eu tenho uma hepatite gordurosa espera dessa vez acontecer comigo primeiro para ter uma coisa aqui que a gente muitas vezes a gente não fazer nada é aquela história é é a última coisa faz meu exame do fígado é normal exame do Fio querendo ver a s t a l e u g p ou transaminases são formas que as pessoas conhecem Esses exames é alcoólica não dá nem é a amigo transferir GP podem ser absolutamente normais mesmo quando o paciente tem que ser então não é com isso que a gente avalia não é assim que a gente vai diagnosticar então daí porque o médico tem que pensar uma forma um pouco diferente ele tem que pensar no risco e ele pensando no risco ele vai identificar o paciente esse paciente vai ter então uma barreira avaliação onde nós vamos fazer exames melhores eventualmente eles são faz de cara com uma biópsia nós pode fazer naquele se tem condição de fazer uma relação ressonância por exemplo elas o grafia professor seu filho e é esteja de alguma outra forma de avaliar a fibrose e alguns chegaram a ser passo Mas vamos imaginar que respondendo à sua pergunta que a gente tem um indivíduo que tenha uma este ato hepatite ou fibrose aqui é o paciente que nos realmente preocupa esse paciente aí entram detalhes e são detalhes que só vai se decidir vendo caso e avaliando exatamente aquele aquele indivíduo mas em Regra geral o paciente que tenha uma fibrose que seja ao menos moderada uma fibrose avançada esses indivíduos eles vão ter te tratado a de uma forma Global isso é vai fazer com que a gente algumas vezes e medicamentos preço paciência existem medicamentos não são ainda os medicamentos ideais mas existem medicamentos sim com a evolução dos pacientes é eu acho que hoje em dia está todo mundo a questão da da fobia entendendo um pouco melhor essa coisa de fase 2 fase 3 na Então a gente tem Vale medicamentos que já passaram por quase dois em outros hepática gordurosa não-alcoólica a gente tem vários vários estudos em fase 3 é para amanhã de manhã eu coloco no clínicas uma paciente um estudo é internacional no centro fase 3 com duas drogas e em que a gente estava tentando ver se isso vai ser positivo ou não E se espera que até o final dessa década a gente tem a medicamentos específicos que sejam muito você Por enquanto que nós temos em relação a doença hepática gordurosa não-alcoólica é perder peso perda de peso acima de 10 por cento do Peso corporal não emagrecer para ficar Magrinho a emagrecer perder 10 por cento do peso então a pessoa pé e é 110 quilos vai estar com sem nada não está feliz porque isso é uma coisa que é positiva para doença perder peso controlar o diabetes é extremamente importante um controlar a Glicemia que está um pouco elevada e outras palavras controlar resistência insulínica controlar a pressão arterial controlar as dislipidemias E aí o hepatologista vai poder decidir se ele vai iniciar com alguma droga a droga que já estão autorizadas para uso já passaram responde faz 13 aí as duas principais campeões da zona em vitamina E e as várias drogas que chegaram quase dois dentre elas uma tem uma publicação no passado muito interessante é a ser uma curtida que é uma droga que pode ser utilizada e trabalho um estudo até colocou magro eu prefiro Periferia dar no paciente obeso Mas enfim a decisão de droga utilizar já é uma de Oi gente vai é avaliar paciente a paciente dependendo de características o paciente eu vou fazer alguma coisa ou outra é mesmo no magro o Magro tem que controlar as suas disfunções metabólicas e mais o mato Tem que perder peso essa é uma coisa que é não se achava mas agora a gente já sabe que impaciente felicidade a partir de tenista de 25 Talvez para ele aquele ser de 25 que é normal para qualquer outra pessoa na oriental para ele Talvez não seja então o tratamento engloba é uma questão multidisciplinar habitualmente nós vamos precisar do auxílio de um nutricionista mas não precisar do auxílio educador físico está sente tem que fazer exercício é extremamente importante fazer exercício fazer um exercício de diminui a resistência insulínica fazendo exercício e ganha é rúcula por isso é importante para esse paciente também então é é um tratamento que não é Ah mas é um tratamento possível ser feito e já estudos muito claro se mostram que perder peso é extremamente benéfico e talvez bastante daqui a pouco alguma alternativa cirúrgica aí nessa história vários a o digamos assim ó [Música] eu acho que ia voltar um pouquinho ainda medicação diagnóstico uma grande confusão não ter confusão dentro do meio da maneira como o paciente não tem nada não tem nada Oi gente poder vez graus você pode esse uma ótima por relação quando tu pede a situação quando tu queres a biópsia quando tu pede a ressonar um cruzado que fazer o estresse Quero fazer tudo que você vai ter bastante interessante porque a gente na e simplesmente e a gente tem o resultado em 2 minutos e está doida é preciso não está bom mas enfim é rapidinho a lei tem o resultado só que fibroscan é para um tipo de paciente a gente não pode pedir P brother via de regra aquele paciente que tenham índice de massa corporal acima de 32 um paciente que seja um obeso ele vai usar ele vai ter dificuldades técnicas e o que não vai dar o resultado de ir mas aquele paciente que tem muita gordura seguro o fibras também pode ler aquela gordura como se aquilo fosse hipnose então o paciente vai aqui brotan tem que ser um paciente selecionado é o indivíduo em geral que não têm uma obesidade tão marcada e é um indivíduo Nos quais a gente consegue exame físico Talvez seja interessante que aquele paciente que a gente consegue colocar o dedo entre os postar aquele paciente que a gente vai chegar para colocar O que usar com saia e aqui meu Deus eu vou chegar e o aparelho passei está aqui mostrando que ele tem panículo adiposo desse tamanho em cima das costelas esse paciente a mais o que você vai servir é nesse paciente é tem Bluetooth processo se deu um resultado se a gente conseguir um resultado não vai ter um resultado confiar então a configuração pode ser utilizado o subgrupo e talvez ele esteja mais fácil e o mais barato o mais acessível e por outro lado a elástico ressonância ou seja ressonância magnética e fazendo essa mesmo negócio Fotografia só que a ideia de fibroscar com a ressonância magnética é o que tem os melhores resultados tem problema não tem problema porque ela custa caro ela não tem qualquer lugar mas é é o exame mais dirigir então eu na prática Clínica ser utilizada assim Fabi a gente faz a sequência é avalia o paciente o índice é que são na calculadora simples é simples o paciente tem é risco aumentado naqueles exames é esse paciente Fica de olho se eu puder fazer nesse paciente um fibroscan qualquer mesmo que não tem alguns maior Mas o que você me disse olha o risco é baixo eu fico tranquilo diga o paciente emagrece faz exercício me volta daqui a sua ideia viu o que postei da última mais alterados mostrar tem feito e o paciente tem os índices alterado esse paciente vai ser aquele que Muito provavelmente a gente vai olhar para ele com uma cara assim não preparando agulha para ver o selfie só que não vou fazer ainda aí está senti algumas vezes a gente pode fazer um elástico ressonância nele é eventualmente a gente faz e olha fibrose deu legal preciso fazer nada agora quando a gente começa a ver tudo dando e não está legal nesses casos a gente vai ter que investir em um tratamento e via de regra Isso não é um consenso mas ela uma certa convenção que todo mundo usa a gente vai dar 6 meses para aquele paciente perca peso para que ele melhore um pouco para ele decidir se eu vou que opção não outro lado nesse esse paciente ele já saiu Desculpa se não falar isso mas ele já saiu daquele palaio Onde estão lá todos fazer o livro de doença hepática gordurosa não-alcoólica assim olha esse já foi identificado ele já saiu daí e ele já a gente já vai olhar para ele com olhos diferentes e daí eventualidade de é na sequência a gente vai poder eventualmente fazer a biópsia é bastante ainda as pessoas têm tanta gente Deus ela fica toda hora e hoje toda a gente fala assim parece que a gente está fazendo agora um ponto de vista é diagnóstico hoje infelizmente nem fibroscan nem a outra forma de fazer avaliação da fibrose bem a elastografia professor nesta fazem diagnóstico de esteatohepatite a eles podem fazer diagnóstico ou inferência de fibrose mas não dá esse aplicativo e se a Tati ainda é a biópsia E hoje nós temos tratamentos limitadas por dentro tratamentos limitadas fazendo escolher em aqui nós vamos usar tratamento todo mundo agora com convite sabe que remédio pode dar efeito adverso e remédios podem provocar o problema e isso é assim porque nós temos então Nós só estamos autorizados a tratar especificamente a estrada hepatite quando nós temos em uma pior a criança mostrando pelo menos uma fibrose moderada e no jargão médico a gente fala PS2 a fibras varia de quatro a gente tem F2 F2 é o ponto de corte digamos assim que a gente vê tratamento é o grande dilema é bem médico e não melhor mesmo e pode ser o tratamento exercícios modificação do seu seu estilo de vida frente a esse controle ele tem manutenção e o ambiente sempre vai ser para uma versão do Especialista a boca cala a boca dela se assim eu acho que essa é uma situação e aí eu vou dizer que você tem que ser assim é aquele que vai lá abriu a barriga do paciente e achou que ele fica no com aqueles que a tópico clique em no momento há a gordura do fígado leva alca o sítio gordura no fígado e leva a um maior risco de cance Essa é a presença de esteatose cura a presença de esteatohepatite com fibrose é em geral em cima de duas vezes é uma doença que a gente considera tranquila e não vai dormir e não vai rolar no entanto é aqueles indivíduos que têm extrato hepatite com fibrose aí pode evoluir a câncer independente da presença desse voz a gente tem trabalhos mostrando isso em vários lugares do mundo inclusive no Brasil é de patente que evolui a questão é para os interesse droga aí sem ter então a fibrose está aí entra essa história assim ó a gente tem que olhar para o paciente com doença hepática gordurosa não-alcoólica o médico tem que olhar para ele uma pergunta esse paciente tem fibrose ou Não Ter Xerox porque a fibrose é o grande fator prognóstico ruim de pode acontecer o que tem acontecido conseguir hepático você pode cancelar e de tudo que puder de ruim acontecer inclusive do ponto de vista de doença cardiovascular que é a maior causa a gente está falando aqui mas a maior causa de morte no paciente com doença hepática gordurosa não-alcoólica é a doença cardiovascular e a morte vai ser mais frequência e tem uma série de Jesus mostrando a morte vai ser mais frequente Por que que você tiver em Pedrosa Mais um motivo mesmo para o nome especialista olhar que o paciente tem fibrose ou não nós temos um projeto que não é de hoje já tem seis anos no Hospital de Clínicas São projeto é é um projeto que eles não é permitido até educação a gente discute e como médicos do país inteiro e agora Desde o ano passado o projeto específico é para aumentar essa esse Alerta nas pessoas é a doença hepática gordurosa não alcoólica e a gente tem discutido é esteato-hepatite é com frequência e as sessões ela sente são muito polêmicas esse pedido o hepatologista fazendo presta atenção e os não hepatologista se centrar mais então vou ter que pegar o meu ah ah imagino endócrino e um cardiologista abre a a sala de espera do consultório e manda todo mundo para levar o lojista Não é isso não é isso até porque não têm patologias para todo mundo até assim Card endócrino é um monte de qual Monte você tem que ser funcionar tente selecionar e a seleção Nescau Sigma não tiver se tiver interesse manda e-mail e é gratuito e a educação mesmo e esse é o Além das que a gente está tentando criar usando ferro em em inglês aí é que esta afirmação aí redobrada para a doença hepática gordurosa não alcoólica em tudo o mundo é está tentando fazer agora nós estamos concluindo eu vou parar de falar só temos concluído um estudo do Hospital de Clínicas e que a gente avaliou mais de 12 mil pacientes na atenção primária em saúde é estudo com cara de sutilezas assim imenso a média de um dos fatores seus um dos vídeos que eu sei para vocês aí é de avaliar fibrose a média nesses pacientes era de risco moderado de fibrose e pergunta quantos deles foram encaminhados para o especialista um igual eu vou chutar cinco seis por cento porém especialista todos os outros ficaram lá por quê Por quê Ah e não é o problema do médico de família é um problema pede família do público do endócrino do carro até do gastro e o gato muitas vezes trata a doença do recurso que é uma coisa que é frequente do paciente obeso e não está nem aí para o filho mais um pouco está exagerando Está mas eu quero deixar aqui meu projeto é que é maravilhosa e Recomendo a todos os colegas que participe o assistindo desse outro porque realmente vale muito a pena mas se der aqui dentro da classe A é uma vez eu tendo essa para frente faz para os mesmo colocasse pode levar se pode pode levar à formação de turma e isso pode Qual é a frequência olha o risco disso acontecer o que é uma mãe não é o fígado é um órgão além de completo é intrigante fantástico de estudar ele aguenta tudo ele tenta até o fim a gente tem uma reserva A gente chama disso na fácil reserva funcional hepática enorme então a em torno de vinte por cento fazer só terão doença mais avançada o grande problema é a gente identificar quem são esses gente consegue então não tem que achar todo mundo que bater gordura do signo vai ter problema vai ser lá em todos os seus Vinte por cento agora nesses contextos idade tem problema muitos L aí é corrigir de novo está nos ajudando a todo mundo está sabendo aí o vídeo 85 porcento dos casos ficam bem ou seja feliz por cento vamos o mal e ter aquele que vou levar nós estamos vendo que está acontecendo Então é acontece o mesmo com a doença hepática gordurosa não-alcoólica o número é pequeno mas é um número considerável quando a gente pega o volume de fazer existem outros fatores estão Associados em um fatores é fator genético fator genético a gente tem é determinados polimorfismo de genes e não saber que a gente ficar discutindo isso mas existem alguns polimorfismo genético e mostro paciente ele paciente específico corre o risco maior de evoluir a doença hepática gordurosa não-alcoólica mais gravar existem também a sobreposição de fatores é o fígado ele aceita tem for para ele então aquele indivíduo que tem síndrome metabólica cores metabólicos é já descritos e que além disso hein vamos dizer o meu ser e que além disso o material um frequência esse paciente ele tem isso maior quanto mais fator de risco a gente colocar de doença hepática em cima maior a chance da pessoa evoluir a fibrose aficose a questão é particular uma vez que eu tenho aí para ti ti gordurosa ou a fibrose já consigo obter um tratamento da gente conseguir é fazer isso tem já quando a gente vai a e assim ah o peso e não tentou e não conseguiu fazer não conseguiu emagrecer e a doença está lá instalada e muitas vezes a gente tem uma regressão bastante significativa da fibrose também então fibrose e igreja a fibrose regride até cometido tem esse Rosa só que quando o indivíduo tem cirrose é existe um ponto que a gente é uma ponto de não retorno que a gente não consegue identificar ele um bebê Então vai ter os pacientes funcionários que vão conseguir voltar atrás vai ter que fazer isso funciona aqui não vão conseguir voltar atrás e esse essa tentativa de determinar isso é feita pelo especialista e a gente que tem que olhar Aquele caso você olha a chance e voltar é grande ou o mar e qualquer momento da doença o tratamento tem acreditar pergunta para voltar aqui 2017 até aprovação tratamento da diabetes o Diabetes a a cirurgia cirurgia não é um porque eu concordo perfeitamente frequentemente nós temos dificuldade de emagrecer 41 o final as suas lutas e doenças entre elas o Diabetes médicos obesidade socar a sua degeneração do seu organismo pelo pela chamada ácido história o tempo vai passando com aquela esse esperança de que um dia eu vou emagrecer como emagrecer com este tempo que acontece a ferozes fato a tendência a pena que o nosso fígado gorduroso a estátua hepatite cirrose e Há muitas vezes o cão pergunta por que não admitir um paciente toda tempo vai mostrar se ele tem ou não [Música] é em tese pode comer uma bobina ficar mas a a estátua hepatite dele o processo de vigorosa dele continua porque nós gente não paciente desse uma eventual cirurgia bem pelo aqui é eu vou te responder isso no contexto única e exclusivamente da doença hepática gordurosa falando do tratamento da doença hepática gordurosa não-alcoólica com a cirurgia avaliar e com uma ressalva assim eu acho que vale a dica funciona super bem a gente está fazendo estudo ensino de avaliar eu tenho cirurgião orientando fazendo trabalho cirurgia bariátrica é hoje a trabalho com balão intragástrico hoje Não estou comparando o balão intragástrico avaliar mas assim é um ponto de vista de e essa é uma tendência mas o ponto que a gente vai chegar em um dado momento e a cirurgia dita metabólica vai entrar para o paciente com doença hepática gordurosa não acho que me atender Mas hoje nós não temos essa essa definição bem clara hoje o que a gente tem é que os fazer um é um Ele tem muito elevado aquele paciente que tenha Claro mais 35 esse patente a gente vai poder falar em cirurgia bariátrica para ele é pura e simplesmente tem uma doença hepática gordurosa não-alcoólica ainda ainda não ainda não tem motivo para que funcione em toda a o racional digamos assim de funcionamento é que sim vai ser útil essa ideia mas tem dado pacientes muitas vezes é e esse paciente Talvez seja aquele e é o uso de drogas como liraglutida o sistema curtida possa ser uma alternativa interessante para em empurrar avaliar um pouquinho para depois está é mas é uma é uma tendência sim a bariátrica ela funciona muito bem a bariátrica ela diminui é sem dúvida nenhuma a evolução da doença havia alguns anseios em relação a bariátrica em pacientes com fibrose mais avançada é mais barato que deve ser feita em casos selecionados é inclusive naqueles pacientes com cirrose ele atualmente está difícil para se comentando bastante a questão de patente espera transplante em que é um grande problema passei que ser obeso é porque não fazer bariátrica E aí a discussão sabe disso é quando fazer Qual o momento adequado ou até no pós-transplante também e quando fazer porque a gente sabe que isso aqui é que chegam determinado patamar não volta mais atrás essa já respondeste até uma outra pergunta que a gente fazer justamente muitas vezes a obesidade acima de 31 e hoje a noite vai acabar trazendo a uma Lusa uma importância maior público da esteatose que realmente aflige aflige uma população enorme de pessoas que têm cabelos enxergar dentro de um minuto Fábio é assim primeiro fazer enorme você muito muito mesmo muito muito muito bom é um e se ajeitar está bem muitas vezes a gente consegue fazer muita coisa mais boa e mais ainda a gente consegue fazer a coisa melhore a coisa eu quero ter a fibrose lá no fígado inflamação no fígado e fazer com que o paciente tenha uma prognóstico muito melhor e consiga ter uma vida mais normal mais saudável Então vale a pena pensar em doença hepática gordurosa não-alcoólica vale a pena pensar em ser óleo para a pena investigar e vale a pena tratar essa critério a minha última intervenção obrigado boa noite foi muito bom daqui que você guarda de nós é que agradecemos você tiver muitas perguntas perguntas inclusive de colegas médicos que a gente vai está passando o doutor Mário e ele vai responder e a gente promete que leva as respostas para vocês assim eu sou desmancha-prazeres das lives eu não consigo porque está chegando o horário de acabar mas também fica aquele gostinho de quero mais então a gente vai poder conversar outras vezes com Doutor Mário só temos a agradecer e aquilo que eu sempre falo coisa boa poder fazer Live para colegas médicos de vocês e para pacientes com referências como vocês ó a saúde todos nós